RESUMEN
Las enfermedades
cardiovasculares producen graves
secuelas, que repercuten en el ámbito social, físico, cognitivo,
emocional de la persona que lo sufre, y se
refleja en la dificultad del
sujeto para realizar sus actividades cotidianas.
El Accidente Vascular Encefálico (AVE) constituye una patología que genera gran
discapacidad tanto física como cognitiva.
Alrededor del 15 a 30 % de los
usuarios que lo sufren resulta con un
deterioro funcional severo a largo plazo, lo cual genera un alto grado de
dependencia. (1)
Los AVE pueden provocar una
serie de manifestaciones neuropsiquiatrías, entre ellas un cuadro de demencia característico tras
la muerte celular,
por isquemia o hemorragia. La aparición de demencia
después de un episodio de infarto cerebral es rara, pero es común tras infartos múltiples.
En el grupo de las
demencias, la de causa vascular es la segunda en importancia, después de la
enfermedad de Alzheimer, y su identificación, a pesar de que se han creado
criterios diagnósticos, todavía ofrece dificultades por las diferentes formas
de presentación, cuadro clínico y mecanismos fisiopatológicos. (2)
El propósito de esta revisión
es determinar cuáles son las repercusiones de AVE
en el Desempeño Ocupacional de los adultos mayores , sus
familias y/o cuidadores, de acuerdo a la
búsqueda de publicaciones académica con
respecto a las manifestaciones neuropsiquiatrías presentadas en usuarios que han sufrido AVE centrando la atención en los procesos de
demencia vascular producto del stroke y
a la ves determinar como la Terapia Ocupacional
puede intervenir de manera óptima para
mejorar la calidad de vida de los usuarios y sus familias.
Palabras claves: demencia
vascular, accidente vascular encefálico, desempeño ocupacional.
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de
la Salud (OMS) describió el envejecimiento como
un cambio demográfico asociado a un gran desafío social y económico
que enfrenta la humanidad.
El cambio demográfico hacia el envejecimiento
conlleva múltiples repercusiones sanitarias y socioeconómicas. Se vincula a un
cambio en el perfil epidemiológico aumentando
la frecuencia de
enfermedades crónicas no
transmisibles y la prevalencia de
discapacidad. (3)
En las
últimas décadas la
población mundial ha envejecido
progresivamente. En nuestro país, las personas mayores de 60 años constituyen más de un 10% de la población y las proyecciones indican que
en pocos años
este porcentaje se acercará
al 20%, cifra
similar a la
de países desarrollados. Esta
transición demográfica ha modificado la frecuencia de las enfermedades y causas de mortalidad,
con un aumento significativo de las de tipo degenerativo y cardiovasculares.
Anteriormente, las
estrategias de promoción de la
salud y prevención de enfermedades habían puesto sus esfuerzos en
prevenir la mortalidad a causa de
patologías
materno-infantiles y en las enfermedades infectocontagiosas. Sin
embargo, debido al cambio
demográfico ocurrido en los
últimos años las
enfermedades crónicas no transmisibles se convierten en una gran prioridad para el
país.
Las principales
causas de mortalidad
en los adultos
mayores sin duda son
las enfermedades cardiovasculares y el cáncer.(4)
Los accidentes vasculares encefálicos (AVE) son la segunda enfermedad
cardiovascular más frecuente
y constituyen la
tercera causa de muerte a nivel mundial y la primera causa de
discapacidad en países desarrollados. Su
prevalencia aumenta desde
5,9% entre los 65-75
años a 12% en
los
mayores de 75 años.
Los AVE en general, se
acompañan de significativas secuelas neurocognitivas que producen un sinfín de
manifestaciones psicopatológicas que repercuten
en todas las áreas ocupacionales del usuario y sus familias.
Según Gutiérrez (2011) el
50% de los usuarios que sufren un AVE presentan manifestaciones
neuropsiquiátricas, que requieren un rápido diagnóstico y tratamiento, con el
fin de maximizar la adaptación emocional
y funcional de los individuos afectados. (5)
Dentro de este contexto es donde se presentan las
demencia post –AVE que conllevan a un deterioro
intelectual, particularmente de memoria, cambios neuropsiquiátricos y una gran
dependencia en actividades de la vida diaria e instrumentales del usuario como de su
familia, repercutiendo esto significativamente en el desempeño ocupacional de estos sujetos.
De acuerdo a esto se describen
cifras de 15
a 30% de demencia
post accidente cerebrovascular dependiendo de la edad de la
población estudiada, el tiempo de seguimiento y los criterios utilizados ,
con un incremento
de dos a tres veces de riesgo
para sufrir una demencia respecto a poblaciones sin AVE de similar edad . (6)
Debido a esto es importante
intervenir desde la perspectiva de la Terapia Ocupacional, ya que sin dudas las lesiones o secuelas producto de
un AVE son significas tanto , para el usuarios , su familia, la sociedad etc.,
considerando que estas alteraciones o
déficit -en especial las demencias- son una de
las principales causas
de discapacidad y
costo humano y
financiero a nivel mundial.
ACCIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO, DEMENCIA VASCULAR Y
DESEMPEÑO OCUPACIONAL
El Accidente Vascular
encefálico, se ha transformado en un
gran problema de salud
pública tanto a nivel nacional como mundial.
En Chile
se estima una
incidencia de 130 por 100.000 habitantes/año y una prevalencia
de 6 por 1.000 habitantes, aumentando con la edad (hasta 25 x 1.000 sobre los
65 años) y se constituye como la segunda causa de muerte general y representa
el 9% de todas las muertes en nuestro país. (7)
Desde este punto de vista el
Accidente Vascular encefálico (AVE), es
un gran generador
de discapacidad, tanto física
como cognitiva. De la población
que sufre AVE, un 15 a 30% resulta con un deterioro funcional severo a largo
plazo, lo que implica un alto grado de dependencia de terceros. (8)
Las secuelas que puede
producir un AVE son múltiples. Como se mencionaba anteriormente, se pueden presentar grandes limitaciones en el
ámbito físico y por lo tanto funcional del usuario, así como también acompañarse
de importantes secuelas neuropsiquiátricas [1] que repercuten
en el desempeño ocupacional del sujeto.
Desde esta perspectiva es que diferentes
autores se han dedicado al estudio de las manifestaciones neuropsiquiatrías post AVE.
Un estudio realizado en la
revista colombiana de psiquiatría(9) , describe que una lesión hipoxica, en la región talámica, provocaría signos
y síntomas de amnesia, apatía,
falta de motivación, mareos, parálisis
ocular, asociados con el resto de elementos necesarios para realizar el
diagnóstico.
Este mismo estudio relató,
que en las lesiones vasculares occipitales predominarían síntomas como la
amnesia, la hemianopsia y la presencia
de delírium como complicaciones
para el cuadro clínico de base. Otros autores describen el síndrome del giro
angular, donde el componente
neurodegerativo producto del AVE se
acompaña de desorientación
visoespacial, afasia fluente y síndrome de Gerstmann[2] en
la mayoría de los casos. Las lesiones principalmente isquémicas en el hipocampo, el núcleo
caudado, el globus pallidus y en las
regiones frontobasales se han
asociado con la
presencia de una afectación cognitiva compatible con
demencia en población de pacientes con AVE .
Desde esta perspectiva se
establece que el AVE se constituye
como la segunda causa de demencia a
nivel mundial. (10)
Las personas con demencia
muestran múltiples cambios específicos en la función cognoscitiva, que difieren
en magnitud y extensión de los que se observan en el proceso normal del
envejecimiento.
Etiológicamente el termino
demencia (en latín dementis) significa “falta de juicio”. (11)
Si bien no existe unanimidad
absoluta, la demencia puede definirse como un síndrome adquirido, de naturaleza
orgánica, que se caracteriza por el deterioro permanente de la memoria y de
otras funciones intelectuales y frecuentemente se presenta acompañado de otras
manifestaciones psicopatológicas; ocurre sin alteración de la conciencia y
afecta al funcionamiento, personal, familiar, social y ocupacional del sujeto. (12)
La discusión fundamental
acerca del concepto de demencia se centra en la necesidad o no de que exista un
deterioro de la memoria para poder diagnosticarla. Algunos autores sostienen
que en determinadas formas de demencia - como las debidas a una lesión en el
lóbulo frontal –la afectación de la memoria es relativamente tardía y proponen
que la afectación de tres de ciertas esferas intelectivas -lenguaje, memoria,
capacidades visuoespaciales, emocionalidad, personalidad y cognición (abstracción,
calculo, juicio, funciones ejecutivas etc.) bastaría para diagnosticar la demencia
(13).
Además
existe discusión, si el síndrome debe definirse como un déficit
cognitivo global. En este sentido se señala que a excepción de unas pocas
enfermedades de causa metabólica, toxica o infecciosa que progresan rápidamente
hasta el coma o la muerte, por lo general los procesos demenciales no afectan a
todas las capacidades intelectuales con igual gravedad, sino que se manifiestan predominantemente la alteración
del funcionamiento de ciertas áreas cerebrales y no otras, lo que permite su clasificación y diferenciación
clínicas. (14)
Como se muestra en la siguiente tabla las
causas posibles de la demencia son muy variadas, pudiendo tener un origen
relacionado con cualquier etiología médica en general (degenerativa,
vasculares, toxicas, metabólicas, traumáticas, infecciosas, tumorales etc.).
Clasificación
de las demencias
|
Demencias
degenerativas primarias
Predominio
cortical:
Predominio
subcortical:
|
|
Demencias
vasculares
-Estado lacunar.
- Enfermedad de
Binswanger.
-Angiopatía cerebral
amiloidea.
-Enfermedad colágeno vascular con demencia.
-CADASIL.
- Hemorragia traumática subdural.
-Hematoma cerebral.
- Hemorragia subaracnoidea.
|
|
Demencias
secundarias
|
Varios estudios concuerdan
con que la demencia aumenta con la edad y después de los 65 años la
prevalencia se duplica cada cinco años, llegando a casi el 50 por
ciento después de los 85 años. (15)
La más frecuente entre las
demencia es la de tipo Alzheimer (EA),
seguida por la demencia vascular (DV), que se ha convertido en una de las demencias
con mayor prevalencia e incidencia , debido al aumento de los casos de accidente vasculares
encefálicos (AVE) y factores
cardiovasculares de riesgo asociados.
Según Corrada y cols. las
personas que han sufrido un AVE
tienen cinco veces más riesgo de desarrollar demencia, que los pacientes en la
población general que no han sufrido un AVE.(16) Es por esto que es de suma importancia
referirse a este tipo de demencia.
La demencia vascular (en
adelante DV) se determina como aquella
que resulta de lesiones vasculares cerebrales, ya sean
hemorrágicas, isquémicas o
aun lesiones por
hipoperfusión. Debe cumplir
el criterio de no tener otra
causa explicable, y debe tener relación de tiempo, puesto que se considera como
criterio adicional que la demencia se presente después de tres meses del ataque
vascular. (17)
Emil Kraepelin, en el año
1883, fue el primero en describir la asociación de demencia
y la locura
arterioesclerótica. Su propuesta
surgió en un momento en que la
gran mayoría de presentaciones psiquiátricas en cuadros neurológicos eran atribuidas
etiológicamente a procesos
infecciosos, como la neurosífiis (18)
En el siglo XVII, Willis
ya había relacionado los conceptos de apoplejía
y demencia, pero es hasta hace poco años atrás que se logró comprobar cuál era el real efecto
que tenían las isquemias o hemorragias en las habilidades cognitivas de los
usuarios que sufrían AVE.
En el año 1960, ya se había definido que si una región cerebral
presentaba más de 50 ml de daño producto
de la hipoxia, resultaba en demencia
vascular, o aún menos si se afectaba el hipocampo. Dos años más tarde se describió que un
AVE que afectara el área de los
cuerpos mamilares, el fornix o el núcleo talámico anterior también producía
demencia vascular. (19).
Otros autores más recientes
argumentan que si la lesión afecta más de 100 ml de tejido cerebral en pérdida
neuronal secundaria a la AVE, el riesgo de demencia vascular aumenta de forma significativa. (20)
Además se
puntualizó que grandes lesiones
en el hemisferio izquierdo del cerebro, tenían
un riesgo tres veces
mayor de generar DV, y
esta no era explicada por la alteración del lenguaje (afasia) que podía
presentarse en estos casos.
Tatemichi y
cols. en 1994, demostraron que el
riesgo de presentar demencia, se
mantiene estable a lo
largo de cuatro años de seguimiento,
donde los síntomas se pueden presentar con mayor fuerza alrededor del
sexto mes posterior al accidente vascular. . Henon y cols. , en la Universidad
de Lilley, Francia, demostraron que el riesgo acumulativo a tres años para
desarrollar una demencia posterior
a la AVE es
de aproximadamente 30%. (21)
Ahora bien, al hablar de demencia vascular no
es fácil encontrar una sola definición,
ya que existen una infinidad de conceptos
dentro de la literatura y no hay una definición clara
en cuanto a
las clasificaciones establecidas.
Se encuentran términos como demencia multiinfarto, demencia
arterioesclerotica, demencia por leucoaraiosis, enfermedad de Binswagner,
deterioro cognitivo vascular, que se
refieren al mismo concepto de DV. No es motivación de esta recopilación, aclarar
estas definiciones, sino que solo aunarlas en una sola: Demencia vascular.
La DV es la segunda causa de
demencia en personas mayores y representa el 15-20% de los síndromes demenciales
en los países occidentales. (22)
La DV se ha subdividido en
varios tipos, de acuerdo al cuadro
clínico presentado, el origen y ubicación de las lesiones, el progreso de la enfermedad junto con el manejo
y la prevención de los
factores de riesgo.
A pesar de que el
concepto de DV no es algo difícil de entender a primera vista, la definición clínica y el consenso en cuanto a los
criterios clínicos, son aun causa de
debate ya que existe una gran
variedad de formas
de presentación clínica, número
de posibles lesiones causales (isquemia,
hemorragia, hipoperfusión, leucoencefalopatía) y diferentes mecanismos
fisiopatológicos involucrados (lesiones de pequeños vasos, grandes territorios
arteriales, oclusiones venosas).
Según el DSM IV (23) los
criterios para el diagnóstico de
Demencia vascular son los siguientes:
Demencia vascular son los siguientes:
|
Demencia vascular
|
|
A. La presencia
de los múltiples déficit cognoscitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de
la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva información o
recordar información aprendida previamente)
|
|
2. Una (o más) de
las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) Afasia
(alteración del lenguaje)
(b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades motoras, a pesar de que la función motora está intacta) (c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de objetos a pesar de que la función sensorial está intacta) (d) Alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación, organización, secuenciación y abstracción) |
|
B. El déficit
cognoscitivo en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro
significativo de la actividad laboral o social y representan una merma
importante del nivel previo de actividad.
|
|
C. Los signos y
síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos tendinosos
profundos, respuesta de extensión plantar, parálisis seudobulbar, anomalías
en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de laboratorio
sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular se estiman
etiológicamente relacionadas con la alteración (p. ej., infartos múltiples
que implican al córtex y a la sustancia blanca acompañante).
|
|
D. Los déficits
no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Con delirium: si
el delirium se sobreañade a la demencia.
Con ideas delirantes: si las ideas delirantes son el síntoma predominante. Con estado de ánimo depresivo: si el estado de ánimo depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínicos que cumplen todos los criterios para un episodio depresivo mayor). No debe realizarse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica No complicada: si ninguno de los síntomas antes mencionados predomina en el cuadro clínico actual.
Especificar si:
Con alteración de comportamiento.
|
De acuerdo a esto, y a las diversas manifestaciones y causas de
la DV , muchos autores han llegado a la conclusión de que la mayoría de
los casos de demencia en el
adulto mayor son demencias mixtas, (combinación de Enfermedad de Alzheimer con Demencia Vascular). (Gorelick et
al., 2011).
Sin embargo otra parte de la literatura
resalta la importancia de diferenciar la EA de la DV y argumentan que
los usuarios con DV pueden tener
preservada la memoria
pero muestran un deterioro
de la función
ejecutiva que inicialmente
puede ser leve. Las principales diferencias se reflejan
en las siguientes tablas:
Diferenciación
entre EA y DV
|
Enfermedad de Alzheimer (EA)
|
Demencia Vascular (DV)
|
|
Predominio
en mujeres
|
Más
Frecuente en hombres
|
|
Sin
signos focales
|
Signos
focales (usual), trastorno de la marcha, extrapiramidalismo,
Disartria
|
|
Apatía
leve
|
Cambios
de personalidad como abulia, apatía, aislamiento.
|
|
Memoria
alterada
|
Memoria
con leves alteraciones que mejora con claves
|
|
Trastorno
conductual leve-moderado
|
Trastornos
conductual importante
|
|
Rasgos
psicóticos (alucinaciones)
|
Labilidad
emocional, Depresión frecuente
|
|
Alteración
de esfínteres solo en estadios avanzados
|
Urgencia
miccional
|
Fuente:
Fundamentos de Medicina:
Neurología. Capítulo 17 “Una
Aproximación A La Demencia Vascular”. Bernal
O, R Omán G. Editorial:
Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB, 2010, Séptima Edición.
Diferenciación
entre EA Y DV (Defectos Cognitivos)
|
Enfermedad de Alzheimer
|
Demencia Vascular
|
|
Incapacidad
o dificultad en el aprendizaje
|
Síndrome
disejecutivo
|
|
Olvidos
frecuentes
|
Alteración
en la programación
|
|
Dificultad
en el reconocimiento (agnosias)
|
Procesos
lentos
|
|
Memoria
no mejora con claves
|
Memoria mejora con claves de reconocimiento
y facilitación
|
|
Intrusión
en el pensamiento
|
Disminución
de la fluidez verbal
|
|
Anomia
|
Dificultades
en el aprendizaje
|
|
Desorientación
|
Olvidos
menores
|
|
Defectos
viso espaciales
|
Inatención
|
|
Alteración
en memoria episódica
|
Perseveración y ecolalia
|
Fuente:
Fundamentos de Medicina:
Neurología. Capítulo 17 “Una
Aproximación A La Demencia Vascular”. Bernal
O, R Omán G. Editorial:
Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB, 2010, Séptima Edición.
De acuerdo a lo presentado
anteriormente resulta de suma importancia realizar el diagnóstico diferencial,
entre ambos tipos de demencia ya tiende a confundirse con frecuencia ambos
diagnósticos.
Además otro factor importante y que no debe pasar por
alto, es la asociación que se realiza entre
AVE y depresión
lo que confunde muchas veces el diagnóstico diferencial con DV. Según Sultzer (1993) la
posibilidad de sobreposición de signos y síntomas neuropsiquiátricos de la
depresión es fuente repetitiva
de errores y confusión a la hora
de tomar
decisiones terapéuticas (24)
Kauhanen y cols. (25) demostraron
que la depresión después del AVE se asocia con una sustancial disminución de
la memoria, dificultades
en la resolución de
problemas no verbales, problemas para mantener la atención y
agilidad psicomotora, por lo cual
es fácil confundir los síntomas y signos observados también en la DV.
Por otro lado, Hennon y
cols.(26) reportaron en el 2001 que 56%
de los pacientes que cumplían criterios para demencia post-AVE presentaban también
depresión; mientras la depresión
sólo era significativa en
34% de aquellos
con AVE sin demencia . Esto demuestra que
hay interacciones complejas, pobremente comprendidas,
en el curso de
la AVE, que
influyen en la expresión
de diversas manifestaciones patológicas
asociadas de forma importante con la afectación cognoscitiva post-AVE.
Sin duda son significativos
los síntomas y signos que pueden aparecer producto de un AVE. La DV afecta de
manera significativa la vida del usuario y su familia repercutiendo importantemente en la realización de tareas que
influye de manera significativa en el Desempeño Ocupacional del usuario.
Estas dificultades, pueden provocar la pérdida de capacidades o habilidades o
la dificultad para adquirirlas o conservarlas, lo que claramente afecta las condiciones sociales, económicas y
familiares del usuario.
En el contexto de la Ocupación,
y Desempeño Ocupacional, los déficits cognitivos, mencionados anteriormente que puede provocar un AVE, impactan en todos
los aspectos de la vida del usuario.
La capacidad de desempeño
(27), entendida como aquellas habilidades físicas y cognitivas, necesarias para llevar a cabo nuestras
actividades cotidianas y la experiencia subjetiva correspondiente, se ve
fuertemente afectada producto de una demencia, ya que influye directamente en
el Desempeño Ocupacional del sujeto.
Por Desempeño Ocupacional se
va entender como la habilidad
de percibir, desear,
recordar, planificar y
llevar a cabo
roles, rutinas, tareas y pasos, con el propósito de lograr el
auto-mantenimiento, la productividad,
el placer y
el descanso, en
respuesta a las
demandas del ambiente interno y /
o externo.(28)
La Terapia Ocupacional (TO)
es un componente esencial en los procesos de rehabilitación, por lo tanto
una evaluación ocupacional es
fundamental para reconocer el impacto
del déficit en la vida del usuario y de las personas que interactúan con él.
Posterior a un AVE se
produce un complejo patrón de reorganización en las distintas etapas de esta patología,
ya que se activan y reestructura diversos mecanismos histológicos,
neuroquímicos y neuroplasticos. (29)
Por lo tanto, la rehabilitación desde la TO debe abarcar
todos los aspectos de la vida y centrase en los aspectos de neuroplasticidad
entendidos como la capacidad del sistema
nervioso para responder a estímulos intrínsecos y extrínsecos por
reorganización de su estructura, función y conexiones; pudiendo ser descrito a muchos niveles, desde
molecular al celular hasta
sistemas para el comportamiento, y puede ocurrir durante el desarrollo,
en respuesta al medio ambiente, en apoyo al aprendizaje, en respuesta a la
enfermedad, o en relación a la terapia.(30)
Los mecanismos de le neuroplasticidad
son muy diversos y pueden variar desde modificaciones morfológicas extensas, como las
que se observan en la regeneración de axones y formación de nuevas sinapsis, hasta
pequeños cambios moleculares que alteran la respuesta celular a los
neurotransmisores (31)
Plow, et al (2009)
demostraron que el sistema nervioso se
remodela continuamente a lo largo de la vida y tras el daño por AVE, mediante
la experiencia y el aprendizaje en respuesta a la actividad (32)
Desde esta perspectiva, la intervención de la demencia vascular tendrá aspectos específicos a considerar de acuerdo
a cada usuario, sin embargo el enfoque
global será desde la demencia en general y enfocada a la estimulación
cognitiva orientada al conjunto de
actividades y estrategias
dirigidas a potenciar
la neuroplasticidad, estimulando fundamentalmente las funciones, capacidades, destrezas
y habilidades cognitivas
remanentes del usuario (Iñiguez-Martínez, 2004). (33)
APORTES DESDE LA TERAPIA
OCUPACIONAL
La demencia en general se
considera como uno de los grandes síndromes geriátricos o gigantes de la
geriatría, ya que impacta en la
vida del usuario y su familia, con consecuencias médicas, psicológicas,
sociales, económicas y ocupacionales
importantes.
La demencia vascular constituye un síndrome clínico adquirido y de causas múltiples, que conlleva a un deterioro de las funciones intelectuales que
se manifiesta con la declinación en las habilidades para llevar a cabo las
actividades de la vida diaria, y por trastornos neurosiquiátricos y emocionales
que merman la calidad de vida de los usuarios que la padecen.
La pérdida de independencia
y autonomía es un gran riesgo que sufre
el usuario con demencia vascular (no exclusivamente), lo que implica que el usuario
necesita el apoyo o ayuda de terceros para realizar sus
actividades cotidianas, y por lo tanto
la supervisión en las
actividades más complejas y a veces
hasta las más simples.
Cualquier deficiencia de
origen neurológico, como lo es el AVE, provoca limitaciones en la ejecución de
las actividades de la vida diaria que pueden abordarse desde la Ocupación.
La Terapia Ocupacional(TO)
puede ayudar al usuario con demencia vascular a obtener un mayor grado de
funcionalidad, independencia y
autonomía, lo que puede ayudar en mejorar su desempeño ocupacional y obtener una mayor y mejor calidad de vida, tanto para él como
para sus familiares y cuidadores.
La TO pretende beneficiar al
usuario que sufre una disfunción ocupacional de componente físico o psíquico, a
través de su involucración activa en las ocupaciones. De este modo, la TO
facilita a la persona con demencia vascular u otro tipo de demencia, a la adquisición de las habilidades y hábitos necesarios para su vida diaria y su
integración en la sociedad. Además, el aumento del grado de actividad y de independencia
en estos usuarios, podría aportar en
reducir los gastos económicos, de recurso humano tanto familiares, como
sociales que genera este síndrome.
Aunque ya existen estudios
que demuestran la utilidad clínica de la TO en algunas afecciones neurológicas,
como el AVE y la demencia, la mayoría de estas investigaciones está relacionada con
demencia tipo Alzheimer, donde existen múltiples estudio que se refieren a la importancia
de la intervención desde lo cognitivo. Sin embargo se necesitan nuevos estudios
que evalúen la eficacia de la TO en distintas enfermedades demenciales y que analicen, además, sus implicaciones
económicas. (34)
Desde la perspectiva
anterior, la intervención cognitiva es importante como parte del tratamiento no
farmacológico en los usuarios con
deterioro cognitivo y demencia de tipo vascular, (Aunque hay que realizar la aclaración que la
intervención también se puede aplicar a otros tipos de demencias)
Cualquier intervención, debe estar dirigida hacia los intereses y
significados del usuario y su familia, con el fin de alcanzar un Desempeño Ocupacional óptimo y satisfactorio.
La intervención del
Terapeuta Ocupacional en personas con
secuela de AVE, y lo que significa todas sus secuelas, se debe centrar en la
utilización y potenciación de aquellas habilidades que aún permanecen intactas
o sea aquellas capacidades remanentes.
La observación y la evaluación se deben llevar a cabo para
verificar cuales son los puntos
fuertes y débiles y analizar las áreas ocupacionales que presentan mayor dificultad para usuario.
Las actividades se deben considerar con
el fin de ajustarlas a la capacidad del usuario dentro de su rutina diaria, de
sus intereses y de sus interacciones sociales.
La planificación de la intervención debe hacerse tomando en
cuenta que se debe apoyar la ejecución y realización funcional del usuario de acuerdo a los problemas que presente en el
momento de la evaluación.
Es de suma importancia
identificar cuáles son las capacidades y limitaciones funcionales que
presenta el usuario, para así detectar que funciones están afectadas y cuáles
no, pero siempre en relación a las
dificultades que resulten significativos para él o ella, y que entorpezcan sus
actividades ocupacionales, con el fin de evitar el mayor deterioro y avance de
la demencia, que pueda convertirse en algo que no se pueda tratar. Desde aquí
es fundamental el trabajo con la familia, ya que se deben realizar adaptaciones
coherentes al entorno para facilitar al
usuario la realización de sus actividades de la vida diaria y con esto
contribuir a mejorar su capacidad de desempeño y por ende su Desempeño Ocupacional.
Las secuelas producto del
AVE, en este caso las secuelas físicas y cognitivas conllevan a un notable cambio en la dinámica familiar,
apareciendo en este núcleo la necesidad de reajustarse desde los psicológico y
relacional para poder equilibrar las
nuevas demandas que requiere esta patología.(35)
Los trastornos psicológicos
y del comportamiento del usuario con
demencia establecen probablemente el aspecto más preocupante para el cuidador y la familia tras el diagnóstico
de la enfermedad, ya que en la mayoría de los casos, se desconoce información sobre el síndrome.
La principal red del usuario es su familia, que debe
convertirse en el principal apoyo dentro
del proceso de intervención. La familia se desconcierta cuando uno de sus
miembros se ve afectado, por cualquier enfermedad, por esta razón los lazos de
apoyo se deben constituir para incrementar los beneficio que percibe el usuario
y disminuir así el impacto de la enfermedad.
Por esto es de suma
importancia la educación y asesoramiento a la familia, para brindarle un mayor
apoyo y no generar falsas expectativas o el asistencialismo o sobreprotección que se reflejan en estos casos.
Como se mencionó
anteriormente la demencia vascular representa aproximadamente un tercio de los
cuadros deterioro cognitivo, del punto de vista de la intervención habrá
aspectos específicos a considerar sin embargo el enfoque global será desde la
demencia.
Lo que
resalta la literatura con respecto a la demencia en general y estimulación cognitiva, son técnicas que
incluyen terapias de orientación a la
realidad, la reminiscencia, la psicoestimulación, talleres de entrenamiento de
la memoria, musicoterapia con el uso de
diversas técnicas a manera de reeducación neuropsicológica, y las propuestas de
adaptación al entorno físico, la animación gerontológica por medio de diversas
actividades socio recreativas etc. (36)
Sin duda es importante actuar cuanto antes
para evitar el deterioro del Desempeño Ocupacional
de los usuarios que sufren un AVE ya que
se ha identificado que la plasticidad
neural permite cambios de
adaptación y/o reorganización, en condiciones patológicas
(37), que favorecerían la adaptación del usuario a los contextos donde se desempeña.
CONCLUSIONES
Los accidentes vasculares
encefálicos muchas veces provocan una desintegración de las funciones
cognitivas, una desorganización motriz, y una alteración del comportamiento que
resulta significativo para el Desempeño Ocupacional de los usuarios que lo
sufren. En general se pueden observar alteraciones cognitivas de cualquier
índole en las enfermedades cerebrovasculares. El rango de gravedad de las
alteraciones neuropsicológicas varía desde el deterioro cognitivo leve hasta la demencia vascular.
Sobre demencia vascular, aun no hay consenso en la literatura, sobre muchos de los aspectos que se expresan en este síndrome; a pesar de ser considerada la segunda demencia más importante
después de la de Alzheimer y su importante aumento en el último tiempo. Sin
embargo su tratamiento e intervención es
orientada bajo los mismos argumentos que la demencia tipo Alzheimer, con
algunos aspectos específicos determinados por características personales,
culturales, sociales o médicas del usuario.
Sin duda la demencia
producto del accidente vascular se puede evitar, es importante centrarse en un
enfoque preventivo que disminuya los factores de riesgo asociados a las lesiones cerebrales post -AVE.
Para esto se hace necesario la entrega de mayor
información a la población, donde esta pueda conocer y actuar de manera
oportuna y certera frente a la sintomatología de un ictus o bien un mayor
empoderamiento de ésta, en cuanto a los asuntos de salud, así como también mayores
programas destinados a la
promoción de la salud y prevención de enfermedades.
Además se requieren de
mayores investigaciones en torno a este tema, debido a que se convierte en un
síndrome que cada día va en aumento y genera grandes recursiones tanto a nivel
individual, como familiar, así como también social y por qué no decirlo, económico, por considerarse un síndrome que se puede convertir
en una patología muy discapacitante.
La Terapia Ocupacional, debe
considerar todos los aspectos que generan dificultad para la realización de las
actividades cotidianas del usuario y que repercutan en su
Desempeño Ocupacional. Por esto es importante avaluar todas las áreas de
la ocupación.
En cuanto a las
características de la intervención, esta
debe establecer un vínculo terapéutico
con el usuario y su familia, donde se torna importante los valores, los roles, intereses,
la cultura, el contexto etc. del
usuario.
Las técnicas o evaluaciones
deberían verse caso a caso, de acuerdo a las características del usuario apoyando el efecto identitario y el
desarrollo personal de este.
Sin duda la Terapia
Ocupacional como disciplina ha sido capaz de comprender que un ser humano es
mucho más que una enfermedad, discapacidad o disfunción, cualquier intervención
debe ser basada desde una perspectiva de
derechos, donde el usuario no se convierta en objeto de intervención, sino que
más bien en sujeto activo y proactivo de
su propio proceso de rehabilitación, con el fin de evitar el deterioro, la
discapacidad y por consecuencia la exclusión social.
[1]
Algunos autores hacen referencia a estas alteraciones neuropsiquiatrías, como
alteraciones neuro cognitivas.
[2]
El síndrome de Gerstmann es una enfermedad rara neurológica, de posible causa
vascular que afecta a lóbulo parietal y que se caracteriza por: Agrafia: dificultad en la expresión de ideas
por la escritura Agnosia digital: imposiblidad de reconocer los dedos de las
manos Acalculia: imposibilidad de realizar operaciones aritméticas simples
Desorientación derecha-izquierda http://medicina.ufm.edu/index.php/S%C3%ADndrome_de_Gerstmann
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Algunos autores hacen referencia a estas alteraciones neuropsiquiatrías, como
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[2]
El síndrome de Gerstmann es una enfermedad rara neurológica, de posible causa
vascular que afecta a lóbulo parietal y que se caracteriza por: Agrafia: dificultad en la expresión de ideas
por la escritura Agnosia digital: imposiblidad de reconocer los dedos de las
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Desorientación derecha-izquierda http://medicina.ufm.edu/index.php/S%C3%ADndrome_de_Gerstmann
La demencia vascular representa aproximadamente un tercio de los cuadros deterioro cognitivo, del punto de vista de la intervención habrá aspectos específicos a considerar sin embargo el enfoque global será desde la demencia. Considerar los comentarios a trabajos anteriores relacionados.
ResponderEliminarhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16871855
La demencia vascular es la segunda de mayor incidencia, donde infartos pequeños tienen efectos acomulativos sobre la funcion cerebral que generan alteracion cognitiva importante ademas de la alteracion motora, por lo tanto desde la terapia ocupacional es interesante englobar estos aspectos considerando la estimulacion cognitiva con base en la neuroplasticidad como respuesta de adaptacion ante las demandas de esta.
ResponderEliminarEl AVE y la demencia Vascular constituyen afectaciones globales en el desempeño ocupacional de las personas que lo viven y sus contextos. Es un tema muy relevante para los terapeutas ocupaiconales y profesionales de la salud tomando en cuenta que la población continua envejeciendo (en relación a un aumento en la esperanza de vida) y cada vez más existen personas que pudieran desarrollar dichos cuadros.
ResponderEliminarEs importante considerar que en las distintas etapas de cada uno (sobre todo en las demencias) las intervenciones iran variando en sus focos por ejemplo en las etapas iniciales de la demencia el trabajo estará muy enfocado en la persoan y su contexto. Ya en las etapas finales el foco será más en la calidad de vida de la perosna con un trabajo más fuerte en la familia en la que pronto partirá un ser querido.