Base neurofisiológica de los problemas de modulación sensorial

Base neurofisiológica de los problemas de modulación sensorial

Base neurofisiológica de los problemas de modulación sensorial 

Paulina Lara Riquelme

RESUMEN

La integración sensorial es un proceso neurológico que organiza e interpreta la información sensorial para su uso efectivo en la vida diaria, cuando  hay un desorden en la modulación sensorial, que es la capacidad del sistema nervioso para organizar las sensaciones recibidas y realizar respuestas adaptativas y graduadas, produce que las respuestas adaptativas se vean afectadas por hipo e híper respuestas, provocando que exista una dificultad para auto regular y manejar el comportamiento y emociones de manera socialmente aceptables y no solo eso, sino que además se ve comprometida la posibilidad de poner  atención a estímulos relevantes y filtrar los irrelevantes, contribuyendo a una respuesta ineficiente a las demandas del medio, observándose así una conducta desorganizada. Se cree que los problemas de modulación sensorial principalmente residen en el sistema límbico e hipotálamo, razón por la cual, en la siguiente investigación analizaremos las bases neurofisiológicas de este problema y las manifestaciones observables a través del desempeño ocupacional.

Los problemas de modulación suelen reflejarse en el comportamiento motor y en los aprendizajes académicos, lo cual trae consigo una angustia generalizada por parte de los niños que manifiestan hipo e híper respuesta, padres, hermanos y profesores, ya que las conductas desorganizadas y las dificultades en su desempeño ocupacional muchas veces son atribuidas a múltiples categorías negativas tales como torpe, desordenado, mal criado etc., lo cual afecta directamente el área social, emocional y psicológica de estos niños.

Palabras claves: Integración sensorial, modulación sensorial, respuestas adaptativas y desempeño ocupacional. 

Introducción 

Una de las técnicas más utilizadas en la intervención de terapia ocupacional en pediatría es la de Integración sensorial, una de las primeras personas que comenzó a hablar de este término fue un psicólogo canadiense llamado Donald Hebb Olding, quien  comenzó describiendo la IS desde un punto de vista neurobiológico evolutivo, y teorizó que el cerebro es crucialmente organizado por interacciones de los sistemas sensoriales y motores, bajo el contexto de comportamientos funcionales y con propósito.(1)

Luego Jean Ayres (1920 -1988), terapeuta, maestra e investigadora de éxito, comenzó a desarrollar la Teoría de la Integración sensorial en la década de 1960 y siguió redefiniéndola hasta su muerte en 1988. (2)

La integración sensorial se refiere tanto a un proceso, neurofisiológico como a una teoría de relación entre la organización neural del procesamiento y el comportamiento sensorial (Ayres, 1972ª, 1972b, 1989; Lane, Miller y Hanft, 2000). (3), Jean Ayres, definió la integración sensorial como el proceso neurológico que organiza la sensación desde nuestro propio cuerpo y desde el ambiente, Los aspectos espaciales y temporal de las aferencias de diferentes modalidades sensoriales son interpretados, asociados y unificados. La integración sensorial es el procesamiento de la información. (4)

Todas las personas podemos tener, algún déficit de la integración sensorial, sin embargo estos se convierten en un problema cuando influyen en nuestro desempeño ocupacional, en la vida cotidiana. El desempeño ocupacional, puede ser entendido como la acción de hacer y completar una actividad o una ocupación seleccionada como resultado de una transacción dinámica entre el cliente, el contexto/entorno, y la actividad. (5). A través de la integración sensorial, los niños pueden descubrir, autorregularce, generar vínculos, además contribuye con la construcción de la identidad. Las respuestas de las experiencias sensoriales se ven reflejadas en la organización de la conducta, el aprendizaje, las emociones y también en el desarrollo motor.

Habitualmente los niños son referidos a terapia ocupacional, cuando el procesamiento de los estímulos sensoriales, no responden a las demanadas del medio, manifestándose así una conducta desorganizada, reflejada en el desempeño ocupacional.

Dentro de las dificultades generales que se observan cuando existe algún problema de modulación sensorial, se encuentran: problemas de coordinación, baja autoestima, pobre organización del comportamiento, dificultades en el habla, lenguaje, habilidades motoras y rendimiento académico. Por lo tanto en contextos más relevantes en donde podemos observar algún déficit de integración sensorial, son el colegió y todas las actividades vinculadas al, el juego, las relaciones interpersonales, y las actividades de la vida diaria.

Aunque los objetivos específicos de la intervención de integración sensorial pueden variar según las características individuales y el tipo de disfunción de cada persona, se esperan que varios resultados generales: desarrollo de las respuestas conductuales cada vez mas organizadas a las demandas ambientales, aumento de la duración y la frecuencia de las respuestas adaptativas, mejora de las habilidades motoras gruesa y fina, mejora tanto el desempeño cognitivo como el lingüístico y el académico, aumento de la competencia percibida, la autoconfianza y la autoestima, mejora de la participación ocupacional, la autorregulación y la participación social, y finalmente la mejora de la calidad de vida del niño y su familia. (6)

Desarrollo

Varias premisas son fundamentales para la explicación teórica de la integración sensorial:

Las aferencias sensoriales son básicas para la función cerebral; la integración nerviosa óptima exige que el individuo se organice activamente y use las aferencias sensoriales para interactuar con el ambiente.

Cuando las personas experimentan una exigencia pero no un nivel abrumador de estimulación sensorial en su SNC (es decir, solo el grado correcto) y responden con éxito a ésta se produce una respuesta adaptativa, entendida como el desafío frente a un estimulo, la cual  contribuye al desarrollo de la integración sensorial.

A través de respuestas adaptativas a las demandas ambientales, se producen cambios cambios en el nivel sináptico neuronal.

Los procesos de integración sensorial suceden en una secuencia del desarrollo a medida que el SNC organiza respuestas adaptativas a la información sensorial con niveles crecientes de complejidad. El cerebro funciona como un todo integrado y como sistemas interactivos integrados jerárquicamente; los centros corticales dependen del funcionamiento del tronco encefálico y del tálamo para la organización e interpretación de la información sensorial aferente.

La convergencia (integración) de aferencias sensoriales a partir de todas las modalidades sensoriales se producen en la formación reticular (tronco encefálico y tálamo), que tiene una influencia amplia en el resto del encéfalo.

Las personas tienen un impulso interno para desarrollar la integración sensorial mediante su participación en las actividades sensitivo motoras y la preferencia de la actividad; cuanto más dirigidas hacia el interior sean actividades, mayor es el potencial para mejorar la organización nerviosa. (7)

Existen conceptos claves que son fundamentales durante el proceso de organización de la información, todo procesamiento ocurre desde el receptor a la corteza, es importante diferenciar entre la detección sensorial y el registro sensorial, ya que el primero se da en el receptor y el segundo a nivel del S.N.C, por lo tanto se puede decir que existen estímulos que son detectados por los receptores, pero no son percibidos. (8)

El funcionamiento del sistema nervioso, es algo que podemos observar externamente a través, del comportamiento y las emociones, por lo tanto, como terapeutas ocupacionales es primordial, realizar un análisis exhaustivo del desempeño ocupacional, la participación en un contexto determinado y la forma de responder a diversos estímulos, para lograr comprender externamente lo que está ocurriendo en niveles internos del S.N.C, especialmente en lo que analizaremos en esta oportunidad que son los déficit en la modulación sensorial.

“La modulación sensorial es definida como la capacidad del sistema nervioso para organizar las sensaciones recibidas y realizar respuestas adaptativas y graduadas sin hipo o híper respuestas. Además nos permite funcionar en un rango óptimo de alerta poniendo atención a los estímulos relevantes mientras “filtramos “estímulos irrelevantes y no solo eso influye directamente en las relaciones interpersonales, ya que la modulación contribuye, con la habilidad para auto- regular y manejar nuestros comportamientos y emociones de manera socialmente aceptados” (9). Por lo tanto tendremos problemas de modulación sensorial cuando tengamos tanto una hiporresponsividad como una hiperrresponsividad.

Existen siete sistemas sensoriales, sin embargo, para estos déficit  se pone énfasis en los siguientes, sistema táctil, sistema vestibular y propioceptivo.

El sistema táctil tiene numerosos tipos diferentes de receptores en la piel para recibir sensaciones táctiles, de presión, textura, calor o frío, dolor, y de movimiento de los vellos. Los receptores del tacto que están debajo del cuello mandan  impulsos a la medula espinal y estos impulsos suben al tallo cerebral. Los receptores en la piel de la cabeza mandan impulsos a través de los nervios craneales directamente al tallo cerebral, pues la información táctil se distribuye ampliamente desde el tallo cerebral al resto del cerebro. Muchos de estos impulsos nunca alcanzan aquellas partes de la corteza cerebral que nos hacen consientes de la sensación. En su lugar, estos impulsos son utilizados en niveles inferiores del cerebro para ayudarnos a movernos eficazmente, para ajustar el sistema reticular de alertamiento, para influir en las emociones, y para dar significado a otros tipos de información sensorial.

Los núcleos del tallo cerebral que procesan las entradas táctiles nos dicen si algo está tocando nuestra piel, y si ese algo es doloroso, frío, caliente, mojado o rasposo. En general, el tallo cerebral está diseñado para decirnos si un estimulo es peligroso; sin embargo, estos núcleos no nos pueden decir exactamente dónde se encuentra el estimulo en la piel o que forma tiene. Los detalles de localización y de forma se procesan en las áreas sensoriales de la corteza cerebral.

Los impulsos táctiles van prácticamente a todo el cerebro. Además, el sistema táctil es el primer sistema sensorial que se desarrolló en la matriz y es capaz de funcionar eficazmente cuando los sistemas visual y auditivo se empiezan a desarrollar. Por estas razones, el tacto es muy importante para la organización neural total, debido  a que sin una gran cantidad de estimulación táctil del cuerpo, el sistema nervioso tiende a desequilibrarse. (10)

Signos de un procesamiento inadecuado del sistema táctil.

1. Área motora oral: apego pobre, succión pobre, transición dificultosa a comida solida, patrones de alimentación pobres y desagrado en actividades de higiene que requieran cambios abruptos de temperatura tales como tomar un baño. (11)

Por lo tanto, los padres refieren irritabilidad en sus bebes, y en muchas ocasiones, situaciones de conflicto, entre los padres, sobre todo en las actividades de higiene.

2. Desarrollo sensorio- motor: patrones inadecuados al soporte de peso en manos, pobre desarrollo de las habilidades motoras finas, esquema corporal inadecuado y movimientos torpes. (12)

3. Pobreza en la modulación que afecta el desarrollo socioemocional: irritabilidad, espalda arqueada como respuesta al ser tomados, evitación al contacto con otras personas u objetos inusuales, conductas que aparentan agresión, ( búsqueda de estímulos propioceptivos), tales como empujar, pegar pellizcar, morder.

La palabra propiocepción se refiere a la información sensorial causada por la contracción y el estiramiento de los músculos y al doblar, enderezar, jalar y comprimir las articulaciones que se encuentran entre los huesos. Las membranas que cubren los huesos También contienen propioceptores”. Las sensaciones del propio cuerpo ocurren especialmente durante el movimiento, pero también cuando estamos quietos, pues los músculos y las articulaciones en nuestro cuerpo, el sistema propioceptivo es casi tan grande como sistema táctil.

La propiocepción va por la médula espinal hacia el tallo cerebral y hacia el cerebelo, y parte de ella llega a los hemisferios cerebrales.  Casi toda la entrada propioceptiva se procesa en regiones del cerebro que no producen un estado de conciencia, por lo que rara vez notamos las sanciones de los músculos y de las articulaciones a menos que pongamos atención deliberada a nuestros movimientos. Aun si tratamos de ser conscientes de ella, solamente sentimos una fracción de toda la propiocepción que está presente durante el movimiento.

La prociocepción nos ayuda a movernos. Si hubiera menos propiocepción, nuestros movimientos serían más lentos, más torpes y requerirían de mayor esfuerzo. Si la propiocepción de sus manos no fuera suficiente para decirle lo que éstas hacen, le resultaría muy difícil abotonar la ropa, sacar algo del bolsillo, tapar un frasco o recordar hacia qué lado debemos girar la llave de agua. Sin la propiocepción adecuada proveniente del tronco y las piernas le sería muy difícil subirse y bajarse de un automóvil, subir escaleras o practicar algún deporte. Tendría la tendencia a apoyarse en la información visual, viendo muy de cerca lo que su cuerpo hace. Los niños con una propiocepción insuficiente organizada, por lo general tienen mucha dificultad para hacer algo cuando no pueden verlo. (13)

Señales de un procesamiento de estímulos propioceptivos

1. falta de fluidez en la secuencias de movimiento

2. Tono muscular disminuido  

3. Pobreza en estabilidad proximal o capacidad para co- contracción

4. Pobre graduación de la fuerza muscular

5. Tendencia a “apoyarse”, (reclinarse) o empujar a sus cuidadores u otros soportes

6. Utilización de estímulos propioceptivos para auto- organizarse. Imperatore Blanch (1997). (14)

El sentido vestibular

Al otro lado de su oído externo se encuentra el oído interno, el cual contiene una estructura muy compleja hecha de hueso. Esta estructura se llama laberinto. El laberinto contiene los receptores auditivos y los dos tipos de receptores ventibulares.

Un receptor responde a la fuerza de gravedad.  Estos receptores consisten en diminutos cristales de carbono de calcio que están sujetos a las neuronas en forma de pelos. La gravedad atrae estos cristales hacia abajo y el movimiento de las células pilosas activa las fibras nerviosas del nervio vestibular. Este nervio lleva la entrada sensorial vestibular a los núcleos vestibulares del tallo cerebral. Cuando la cabeza se dobla hacia un lado, cuando se mueve hacia arriba y hacia abajo o se mueve en cualquier dirección que cambie la atracción de la gravedad  sobre los cristales de carbono de calcio. Los receptores de la gravedad también son sensibles a las vibraciones de los huesos que mueven los cristales. (15)

	Órganos otolítos	Canales Semicirculares
Receptor	Mácula del utrículo y el sáculo	Cúpula
Orientación	Utrículo: horizontal Sáculo: vertical	Planos perpendiculares
Estímulo	Movimiento Lento ( <2°/ seg)	Movimiento rápido ( > O = a 2°/ seg )
Respuesta	Tónica	Fásica

(16)

En resumen el input lineal que responde a la gravedad es captado por los receptores que se encuentran en los otolitos, por otro lado el input input rotatorio que responde a la gravedad es captado por los receptores que se encuentran en los canales semicirculares.

Aplicaciones de neurociencias al desempeño Ocupacional

(Shelly J Lane, PhD, OTR, FAOTA).  (17)

Conducta Del Niño y conductas relacionadas Conducta: Torpe, frecuentemente se golpea con los escritorios de otros niños, bota las cosas apiladas en la mesa, actúa como el bufón de la clase cayéndose al suelo por “diversión” Sistema: Vestibular/propioceptivo Conductas relacionadas: Pobre esquema corporal	Correlaciones de potenciales Neurológicos Área 3ra: entre la corteza motora primaria y sensorial, cercanamente adyacente al surco central, principal blanco para estímulos desde husos musculares, se piensa que contribuye a la sensación consiente del movimiento en el espacio, probablemente también recibe estímulos vestibulares. Algunos investigadores creen que el rol principal del sistema propioceptivo es entregar al sistema motor un mapa claro del cuerpo y de lo que lo rodea. Puede observarse un integración disminuida de estímulos propioceptivos a muchas areas del cerebro, incluyendo el area 3ra, o una activación disminuida de esta área posiblemente desde el estímulo talámico. La activación ocurre vía vestibular propioceptiva, por lo que trabaja a través de ésta para activar el área 3ra.	Qué opinamos al respecto y como lo observamos Muchos de nosotros somos capaces de aprender dónde está nuestro cuerpo en el espacio y cómo movernos en él sin chocar con las cosas, a través de la integración de información desde nuestros músculos y movimiento en un esquema corporal o imagen metal de donde estamos en el espacio. A partir de esto también desarrollamos un esquema del mundo que nos permite conocer dónde comienza y termina éste. Los niños con dificultad en desarrollar el esquema corporal pueden no beneficiarse de la información que reciben desde sus músculos y movimientos corporales, de esta forma no obtienen claridad de dónde está el mundo.
Conductas relacionadas: Equilibrio deficiente	Cerebelo: El equilibrio requiere de una combinación de estímulos vestibulares y propioceptivo, junto con la visión. El sistema vestibular vía fascículo medial lemiscal (FML) se proyectan hacia los músculos extra oculares. Interrupción potencial de la integración de estímulos vestibulares-propioceptivos y visuales.	El niño (a) tiene dificultades para recuperar su equilibrio cuando el centro de gravedad es perturbado. De esta manera cuando comienza a perder el equilibrio, caen en lugar de tratar de mantenerse de pie.
Conductas relacionadas: Pobre anticipación, pobreza para “alistarse”	Área 5: (detrás de la corteza sensorial primaria) principalmente recibe estímulos somato sensoriales; está asociada con la síntesis de espacio personal y extra personal; como también con la anticipación del movimiento; convergencia del músculo, piel y receptor articular, estimula en forma bilateral. Probablemente también recibe estímulos vestibulares Se conecta con el área motora suplementar (superficie media del lóbulo frontal, área 6)	Información similar a los temas des esquema corporal, debido a la síntesis de los esquemas corporal y del mundo, problemas al resolver dónde ubicar su cuerpo para realizar tareas; dificultad potencial para resolver las exigencias de tareas y anticipar qué se necesita hacer, también muestra dificultad con destrezas bilaterales.
	Área motora suplemental medial: Considerada por ser “dependiente propioceptiva”; superficie media del cerebro, lóbulo frontal, parte de área promotora; el planeamiento avanzado de los movimientos ocurren aquí, especialmente para movimientos bilaterales Usa estímulos propioceptivos para retroalimentación basada en un modelo interno. No usa monitoreo visual; usa una descarga coralaria para monitorear y corregir el movimiento, también tiene un rol importante en la secuenciación Se proyecta hacia el motor primario	Problemas para beneficiarse del aprendizaje y la práctica; usamos retroalimentación para probar intentar nuevamente, es difícil para este niño hacer cambios
Conducta de niño: Mareo en el auto Conductas Relacionadas Siente Aversión al movimiento. Sistema: Vestubular/ Propioceptivo	Presencia de un desorden de modulación sensorial a menos que los desordenes periféricos o lesión en la cabeza sean descartados. Existirá pobreza de modulación de los estímulos de los canales semicirculares, de las conexiones vestubulares SNA y de las concesiones con estructuras límbicas	Hiperactividad al estimulo de movimiento que implique giro, también puede estar relacionado a estímulos visuales durante el movimiento.
Conducta de niño: Rehúsa jugar en juegos de patio, se involucra en peleas. Sistema: Vestubular/ Propioceptivo	Inseguridad Gravitacional Pobreza modulatoria de estímulos otolíticos.	Miedo Al movimiento que parece fuera de proporción respecto del peligro o amenaza real de perder el equilibrio o caer.
Conducta de niño: Le desagrada ser tocado, evita pintar con los dedos. Conductas Relacionadas: Defensividad Táctil	Sistema Antero lateral y estructuras límbicas.	Se debe reconocer que la piel reacciona en forma distinta al tacto, no siente de la misma forma; puede ser difícil de entender pero es real para ellos. Algunos piensan que de hecho “hiere” al niño, no hay seguridad al respecto a pesar de que es posible.

Conclusión 

Muchos de los déficit en la de modulación sensorial, son confundidos por otros problemas, tales como déficit atencional, hiperactividad, trastornos del comportamiento etc., ya que no todas las personas conocen acerca de ello, es fundamental, difundir educar , a la población sobre, todo a los profesores quienes, son los que refieren más dificultades en el aula, mas aun cuando nos enfrentamos a contextos en los cuales la sobre medicación indiscriminada, hace que se sobre diagnostique a un grupo importante de niños, sobre todo en edades preescolares. La Terapia Ocupacional cada día más vinculada al contexto educacional, ha sido un gran aporte, en cuanto a temáticas de esta índole, ya que los problemas sensoriales, no solo acarrean repercusiones en el desempeño ocupacional, sino que también en algunos casos, genera una construcción de sujeto, apartado del sus compañeros, con baja autoestima, poca tolerancia a la frustración y con pobres habilidades sociales, para relacionarse, lo que en algunas ocasiones llega a provocar una discriminación, no solo por parte de sus pares sino que también, por parte de los profesores, que no cuentan con una formación adecuada que les permita poseer las herramientas, para manejar algunas situaciones y no solo eso, contribuir de manera más acertada al diagnostico, ya que son ellos, junto a los padres quienes entregan mayor información a los neurólogos respecto del comportamiento de sus niños. Por lo tanto es de vital importancia que el apoyo de la terapia de integración sensorial, no solo este dada al niño en particular, que presenta una defensividad táctil, una pobre discriminación de estímulos táctiles, una inseguridad gravitacional, una hiporresponsividad al sistema vestibular, una pobre discriminación del propioceptivo, un sobre uso del propioceptivo ( como modulador), o un problema de modulación generalizado, sino que también este dirigido a los padres, cuidadores y profesores.

Otro aspecto a considerar en nuestra realidad actual es que, los estilos de vida que llevan a cabo nuestros niños, en donde nos topamos habitualmente con un juego sedentario y vinculado a la tecnología, no permite en muchas oportunidades, proveer a través de sus desempeño y tareas en la vida cotidiana diversos input necesarios, para el desarrollo, motor, social, psicológico y emocional.

Es primordial que los terapeutas ocupacionales, sean capaces de visualizar estos problemas, y comenzar con una terapia de integración sensorial, lo antes posible y no solo eso además, estar pendientes de la evolución o avances que tengan nuevas investigaciones vinculadas a este tema en particular, desde lo neurofisiológico. Lo cual sostendrá los argumentos y reforzara nuestra capacidad de análisis, ya que sabemos que “las disfunciones de hipo e hiperrespuesta afectan el desempeño ocupacional del niño de manera amplia y diversa. Los problemas en el rendimiento escolar y en las actividades de la vida diaria- como el vestuario, la higiene, la alimentación y el transporte-son una fuente común de frustración  y ansiedad en niños, padres y profesionales” (18).

Referencia Bibliográficas

(1) Isaac M. Terapeuta Ocupacional Clínica Ceril / Universidad de Chile post -título en "Integración Sensorial" en University of Southern California USA. Traducción y resumen del artículo: "Does sensory integration work" Steven J. cool, PhD, 1995. Disponible en: http://ceril.cl/index.php/profesionales-2?id=64. Rescatado el 20 de diciembre 2012.

(2) Blesedell E, Cohn E,Boyt B WILLARD Y SPACKMAN. Terapia Ocupacional. 8° ed. Madrid, España; editorial médica panamericana; 2005.p. 248.

(3) Blesedell E, Cohn E,Boyt B WILLARD Y SPACKMAN. Terapia Ocupacional. 8° ed. Madrid, España; editorial médica panamericana; 2005.p. 248.

(4) Blesedell E, Cohn E,Boyt B WILLARD Y SPACKMAN. Terapia Ocupacional. 8° ed. Madrid, España; editorial médica panamericana; 2005.p. 248.

(5) Ávila Álvarez A, Martínez Piédrola R, Matilda Mora R, Máximo Bocanegra M, Méndez Méndez B, Talavera Valverde MA et al. MARCO de trabajo para la práctica de la Terapia Ocupacional: Dominio y Proceso. 2° ed. Disponible en:   http:// www.terapia-ocupacional.com/aota2010esp.pdf . Rescatado el 20 de diciembre 2012

(6) Blesedell E, Cohn E,Boyt B WILLARD Y SPACKMAN. Terapia Ocupacional. 8° ed. Madrid, España; editorial médica panamericana; 2005.p. 250.

(7) (Ayres, 1972ª, 1979; Fisher y Murray, 1991; Kimball, 1999; Parham y Maillouux, 2001). Blesedell E, Cohn E,Boyt B WILLARD Y SPACKMAN. Terapia Ocupacional. 8° ed. Madrid, España; editorial médica panamericana; 2005.p. 248.

(8) Blesedell E, Cohn E,Boyt B WILLARD Y SPACKMAN. Terapia Ocupacional. 8° ed. Madrid, España; editorial médica panamericana; 2005.p. 248.

(9) Perspectiva de integración sensorial, Curso 1, traducido por Enrrique Henny Erna Blanche y reimpreso bajo la dirección de verónica livares Vargas con autorización del editor, estern Psychological Services, 12031Wilshire Boulevard, los Angeles. 2009

(10) Ayres J. La integración sensorial y el niño. 1° ed. Mexico, editorial Trillas, 1998. p. 49.

(11) Perspectiva de integración sensorial, Curso 1, traducido por Enrrique Henny Erna Blanche y reimpreso bajo la dirección de verónica livares Vargas con autorización del editor, estern Psychological Services, 12031Wilshire Boulevard, los Angeles. 2009

(12) Perspectiva de integración sensorial, Curso 1, traducido por Enrrique Henny Erna Blanche y reimpreso bajo la dirección de verónica livares Vargas con autorización del editor, estern Psychological Services, 12031Wilshire Boulevard, los Angeles. 2009

(13) Ayres J. La integración sensorial y el niño. 1° ed. Mexico, editorial Trillas, 1998. p. 51.

(14) Perspectiva de integración sensorial, Curso 1, traducido por Enrrique Henny Erna Blanche y reimpreso bajo la dirección de verónica livares Vargas con autorización del editor, estern Psychological Services, 12031Wilshire Boulevard, los Angeles. 2009

(15) Ayres J. La integración sensorial y el niño. 1° ed. Mexico, editorial Trillas, 1998. p. 52.

(16) Perspectiva de integración sensorial, Curso 1, traducido por Enrrique Henny Erna Blanche y reimpreso bajo la dirección de verónica livares Vargas con autorización del editor, estern Psychological Services, 12031Wilshire Boulevard, los Angeles. 2009

(17) Perspectiva de integración sensorial, Curso 1, traducido por Enrrique Henny Erna Blanche y reimpreso bajo la dirección de verónica livares Vargas con autorización del editor, estern Psychological Services, 12031Wilshire Boulevard, los Angeles. 2009

(18) Polonio B, Terapia Ocupacional en la infancia, teoría y practica. 1° ed. Buenos Aires, editorial médica panamericana. 2008. p.113.