domingo, 4 de agosto de 2013

IMPLICANCIAS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN EL SÍNDROME DE GUILLAIN BARRE

IMPLICANCIAS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
EN EL SINDROME DI GUILLAIN BARRE

Bustos.S. Barbara - Gallardo.S.- Maria Jose - Gamboa M. Javiera - Mondaca L. Camila -  Vergara.S Carla



RESUMEN

El síndrome de Guillain-Barré(SGB) es una polineuropatia periférica autoinmune. En general tiene una rápida evolución que se manifiesta posterior a un proceso infeccioso. El SGB se manifiesta generalmente con parálisis motora simétrica con o sin afectación sensorial y autonómica y puede avanzar tan rápido que puede provocar una parálisis respiratoria, es por esto que las personas con SGB, deben ser hospitalizados para la observación de la afección respiratoria.

Es debido a la gravedad del síndrome que la Terapia Ocupacional (T.O) debe actuar de manera acorde a las necesidades que vayan presentándose en el usuario, ya que no solo existe una disminución de la fuerza producto del SGB propiamente tal, sino que esto conlleva a implicancias ocupacionales tales como una alteración en su rutina, pérdida significativa de roles y un abandono ocupacional importante, lo que interfiere de manera significativa en la autorrealización ocupacional y un impacto innegable en el contexto social más cercano.

Para realizar una apropiada intervención, es necesario conocer el SGB en cuanto a su evolución y tiempo de recuperación y los nuevos avances de su tratamiento para realizar intervenciones acorde a las necesidades particulares de cada usuario.

Palabra Claves: Síndrome de Guilian-Barre, Terapia Ocupacional, implicancias ocupacionales

INTRODUCCIÓN

EL SGB es una enfermedad autoinmune que provoca una desmielinización en los nervios periféricos, producto de esta situación la persona que lo experimenta, sufre una pérdida de las funcionalidades motoras efectuando una alteración en los componentes bio-sico-sociales del sujeto. Según las investigaciones para aminorar las


consecuencias de este síndrome en la persona, se han realizado diversos tratamientos médicos de origen farmacológico tales como la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y el fármaco Eculizumab (ELM).
La relevancia de este estudio tiene la misión reconocer la importancia de la T.O en el tratamiento de las personas que padecen el SGB, ya que este síndrome “es la causa más común de parálisis generalizada aguda adquirida, presentándose en 1-2 de cada 100.000 habitantes” , por ende el tratamiento integral resultará beneficioso para la persona, ya que no solo se abordará desde la mirada reduccionista medica, si no que también los otros componentes que configuran al individuo abordando su proceso de forma holística.

MATERIAL Y MÉTODO  
Bases de Datos: Las bases de datos utilizadas para el proceso de investigación fueron 2 sistemas de referencias online, GOOGLE y DEBSCO. Respecto de GOOGLE, se utilizó específicamente Google Libros que es un servicio de Google que busca el texto completo de los libros que Google escanea y Google Académico que es un buscador especializado en artículos de revistas científicas, enfocado en el mundo académico, y soportado por una base de datos disponible libremente en Internet. Con respecto a la base de datos DEBSCO es sistema de referencia online con acceso desde Internet que ofrece una amplia variedad de bases de datos con publicaciones académicas en texto completo.
Palabras Claves: Guillain Barre, Tratamientos, Terapia Ocupacional
Criterios de Selección de Artículos: Del universo de artículos encontrados en las bases de datos anteriormente mencionados, se procedió a excluir inicialmente por formalidad de la fuente, es decir, se excluyeron todas aquellas publicaciones que no se encontraban  con criterios formales para considerarse una publicación científica. Luego, se discriminó por el año de Publicación, el cual debía ser posterior al año 2000. Con respecto a la información acerca de la Terapia Ocupacional se considero la información otorgada por libros formato online acerca de la profesión.   

GUILLAIN BARRÉ: ASPECTOS GENERALES Y EVOLUCIÓN.
El SGB es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda de origen desconocido. Su fisiopatología no está completamente aclarada y se señala que un organismo infeccioso induce una respuesta inmunológica, de origen tanto humoral como celular, la que produce una reacción contra la vaina de mielina de los nervios periféricos que causa su destrucción. “Esta enfermedad se manifiesta más frecuentemente con parálisis motora simétrica, con o sin pérdida de la sensibilidad, y en ocasiones con alteraciones de tipo autonómico, manifestándose en una debilidad de los músculos, agravándose al máximo en las dos o tres semanas posteriores al inicio del cuadro y la recuperación parcial o total ocurre en semanas o meses siguientes”[1]. 
Se considera “la neuropatía aguda más frecuente en adultos de evolución más rápida y potencialmente fatal”[2] ya que la mayoría de las personas experimenta progresión clínica durante el primer mes. El deterioro más allá de estos plazos debe sugerir un diagnóstico alternativo como Polineuropatía  Desmielinizante inflamatoria aguda.
Con respecto a las causas que desencadenan este síndrome, en un porcentaje variable de casos se identifica una causa infecciosa, la mayor parte de las veces se trata de infecciones del tracto respiratorio alto que preceden  a cuatro semanas el inicio de los síntomas o causas infecciosas menores pulmonares o gastrointestinales, también diversos estudios sugieren que el SGB en realidad abarca un grupo de trastornos de los nervios periféricos, cada uno diferenciado por la distribución de la debilidad de los miembros o de los músculos inervados por los nervios craneales y por la fisiopatología subyacente. Por lo mismo, una de las consecuencias más graves es la falla ventilatoria y la inestabilidad cardiovascular las cuales son las principales condiciones para su tratamiento como urgencia médica y su manejo en una unidad de cuidado crítico, existiendo considerable evidencia que muestra que este síndrome tiene una causa autoinmunitaria.
A pesar de que exista una vasta evidencia acerca de las posibles causas del SGB, hoy constituye un mal sin remedio, pues las terapias aplicadas se limitan a disminuir la gravedad del trastorno y a acelerar la recuperación funcional de la mayor parte de los usuarios, por lo que más que erradicar las causas, su tratamiento es más bien para cuando existe una evolución al deterioro funcional progresivo.


TRATAMIENTO ACTUAL

Las principales medidas terapéuticas actuales para el tratamiento del SGB incluyen plasmaféresis y la administración intravenosa de inmunoglobulinas.

La plasmaféresis consiste en el intercambio de plasma por albúmina o por plasma fresco congelado (se extrae sangre de una vena, se separa el plasma de los glóbulos y luego se reingresan los glóbulos con un sustituto del plasma en otra vena); se extraen 50 mL/kg en días alternos hasta completar 5 sesiones. La plasmaféresis remueve los anticuerpos y otros factores potencialmente dañinos del corriente sanguíneo. Implica conectar la circulación sanguínea del paciente a una máquina que intercambia el plasma por una solución sustituta, generalmente por albúmina. Se recomienda su uso precoz, principalmente en las 2 primeras semanas, en la fase de progresión del Síndrome de Guillain-Barré severo y en las recaídas, pero aún beneficioso en pacientes tratados hasta los 30 días de iniciada la enfermedad. Se plantea que este tratamiento mejora la evolución de la enfermedad, así como acorta el tiempo de ventilación mecánica. Se desconoce el valor de la plasmaféresis en niños menores de 12 años.


Complicaciones de la plasmaféresis:
·       Hemodinámicas: Hipovolemia/hipervolemia, Trombosis/hemorragia.
·       Endocrinometabólicas: alcalosis metabólica, alteración de la concentración hormonal, alteración de factores de la coagulación y plaquetas, depleción de proteínas.
·       Infecciosas: Depleción de inmunoglobulinas, transmisión de virus (hepatitis C, Citomegalovirus, VIH), infección local/septicemia.
·       Hipersensibilidad.
·       Alteraciones en el manejo de drogas.

La inmunoglobulina intravenosa es un poco más segura que el intercambio plasmático y mucho más fácil de administrar, aunque ambas han comprobado su efectividad. Una cantidad pequeña de pruebas indica que la inmunoglobulina intravenosa también es beneficiosa en los niños. Este tratamiento impulsa la respuesta natural del cuerpo en aquellos pacientes con el sistema inmunitario afectado, parece tener efecto en la función o producción de anticuerpos del sistema inmune aunque aún se desconoce el mecanismo por el cual ocasiona una notable mejoría en pacientes a los cuales se les administra.  Se aconseja al menos 5 dosis de 400 mg/kg/d en las 2 primeras semanas. Las recaídas son más frecuentes que con la plasmaféresis, pero es tan efectiva como ella.

Efectos secundarios de las inmunoglobulinas intravenosas (IV)
·       Tromboflebitis superficial
·       Infección
·       Reacción anafiláctica
·       Toxicidad renal
·       Rush cutáneo
·       Otras: Hipotensión, Meningitis aséptica (en pacientes migrañosos), Hemólisis, Trombosis, Necrosis miocárdica, Necrosis de retina, Infarto cerebral.

“Los ensayos randomizados muestran que la Inmunoglobulina (IgIV) administrada dentro de las dos semanas de inicio de la enfermedad acelera la recuperación tanto como la Plasmaféresis (PF), la cual -a su vez- es más efectiva que el tratamiento de apoyo solo. No está claro si los eventos adversos son más frecuentes con un tratamiento que con el otro. El tratamiento con IgIV tiene mayor probabilidad de ser completado que el tratamiento con PF. En un único ensayo, la administración de IgIV después de la PF no confirió un beneficio extra significativo. En los niños, pruebas limitadas sugieren que la IgIV acelera la recuperación en comparación con el tratamiento de apoyo solo”.[3]


TRATAMIENTOS EN INVESTIGACIÓN

A pesar de que la plasmaféresis y la administración intravenosa de inmunoglobulinas sean un tratamiento efectivo, actualmente se están investigando nuevas formas de tratar con mayor efectividad el SGB.
Eculizumab (ELM)
Dentro de las emergentes investigaciones para el tratamiento del SGB, se han estado realizando numerosos estudios a un anticuerpo único llamado eculizumab (ELM)[4]. Se han realizado estas investigaciones en  modelos animales, específicamente en ratas y se ha logrado demostrar que existen autoanticuerpos que se unen a los gangliósidos.  Los gangliosidos son componentes importantes de los nervios periféricos que activan el complemento (C5)  formando complejos de ataque de membrana que desarrolla el trastorno nervioso. El bloqueo de la activación del complemento (C5) por Eculizumab el anticuerpo monoclonal específico, previene el daño neuronal. Los estudios han arrojado resultados que este anticuerpo produce una obstrucción a una serie de moléculas proteínicas que propician a los anticuerpos dañinos,  deteriorar los nervios del sistema. El ELM impide que el complemento dañe a los nervios  Se han planificado estudios para determinar si el ELM restringirá el daño a los nervios en el SGB y si agilizará la recuperación mediante la obstrucción de la activación del complemento provocada por anticuerpos.

ROL DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
Si bien los tratamientos médicos son una parte  determinante en el tratamiento del SGB, no es menor el rol que la T.O adquiere en el proceso de recuperación de las personas que padecen este síndrome, ya que en el trascurso de la enfermedad se debe considerar a la persona como un ser integral y no solo abordar este síndrome desde una perspectiva reduccionista centrada en los síntomas.
Por lo mismo el abordaje desde la T.O se desarrolla desde un enfoque biopsicosocial, entendiendo que estos tres componentes configuran la situación de salud de una persona. El SGB impacta directamente en el aspecto biológico, pero indirectamente en los componentes afectivo y social, entendiendo que existe una conexión entre estas esferas por lo que el T.O debe tener las competencias necesarias para comprender la problemática global del sujeto que finalmente afecta el desempeño y participación ocupacional de la persona. Es por esto que la rehabilitación del sujeto debe ser de manera interdisciplinaria generando objetivos comunes con el equipo.
Desde el área motora la T.O se centra en el trabajo de la funcionalidad manual que implica trabajar con la motricidad y la sensibilidad. Este tipo de rehabilitación es muy específica con el fin de favorecer las prensiones y de esta manera lograr mejorar la funcionalidad en actividades de la vida diaria básicas (AVDB) e instrumentales (AVDI), logrando así que la persona adquiriera mayor independencia.
También es fundamental en esta área ejercitar el control postural de la persona, para evitar posiciones viciosas y retracciones. En situaciones más agudas de personas hospitalizados el T.O es el encargado de los cambios de posición para así evitar la aparición de ulceras por presión o trombos. Otra maniobra que se utiliza son las movilizaciones pasivas de las articulaciones de los usuarios, la termoterapia para relajar la musculatura y alivia dolor y masajes descontracturantes.  Al continuar con los cuidados agudos y observar los primeros signos de mejoría se inician movilizaciones de todas las articulaciones desde movilizaciones activas asistidas, luego activas y finalmente activas con resistencias. Es de suma importancia ir recuperando los rangos articulares, fuerza y resistencia basándose en los principios del “modelo biomecánico” que se centran en la capacidad motora del sujeto. Este modelo pretende orientar la mejora del componente motor alterado por un proceso de enfermedad, de manera que el sujeto pueda alcanzar un nivel de función que le permita retomar sus áreas del desempeño ocupacional en las condiciones óptimas, para así desenvolverse de la mejor manera en todas sus AVD y lograr la máxima independencia posible. Siguiendo las premisas de este modelo, y observando la evolución del usuario, se trabaja en conjunto con el equipo rehabilitador las transferencias (DCS, Sedente a bípedo), descarga de peso corporal y entrenamiento progresivo para la marcha.
En diferentes situaciones las personas con secuelas de  el T.O utiliza las premisas del modelo rehabilitador el cual enfatiza en las capacidades residuales del individuo el cual requiere manejo de ayudas técnicas las cuales se realizan con la finalidad de promover la independencia en el funcionamiento ocupacional, teniendo siempre presente las experiencias personales y la capacidad de adaptación de cada persona. “A pesar del deterioro, los cambios en los métodos de trabajo, dispositivos de asistencia y  modificaciones ambientales nos aseguran un mejor desempeño en las actividades diarias”.[5] Por lo mismo, realizar visitas domiciliarias para evaluar las condiciones arquitectónicas del hogar, es otro rol importante del T.O.
Es importante tener en cuenta que se debe trabajar con el usuario en tiempos de corta duración debido a la fatiga que produce el proceso de rehabilitación, además realizar regularmente evaluaciones para objetivar el avance. La recuperación de una persona que ha sufrido el SGB requiere de gran perseverancia debido a que la rehabilitación es un proceso lento que puede durar varios meses y en algunos casos el progreso es lento. Por lo mismo es importante considerar los aspectos emocionales que están vinculados a la vivencia subjetiva del experimentar SGB, por ello creemos importante que el proceso de rehabilitación sea flexible en cuanto a respetar su estado anímico y no imponer una rehabilitación física cuando el sujeto no manifiesta una motivación por realizar en ese momento la sesión planificada
Por lo mismo, es importante una intervención interdisciplinaria donde se proporcione no solo tratamiento y rehabilitación al usuario con SGB sino también apoyo psicológico a él y su la familia, pues la condición del usuario puede deteriorarse rápidamente provocando desaliento y negación, sobre todo cuando los avances son lentos y hay secuelas potenciales.
 Los subcomponentes de la atención multidisciplinaria incluyen: (Stiens 1997): [6]
1.      un plan individualizado centrado en el paciente confeccionado por el paciente y el equipo de salud;
2.      metas derivadas y priorizadas según un proceso interdisciplinario;
3.      participación activa del paciente para alcanzar las metas y optimizar el potencial personal;
4.      evaluación de las medidas de resultado específicamente para determinar cualquier reducción en las deficiencias, la discapacidad y la limitación en la participación.


CONCLUSIÓN

El SGB, al ser de carácter autoinmune y de rápida evolución, conlleva a implicancias ocupacionales tales como modificaciones en la  rutina de la persona, pérdida significativa de roles y una alteración importante en el desempeño y participación ocupacional, lo que interfiere de manera considerable en la autorrealización ocupacional y un impacto emocional y económico innegable en el contexto social/familiar más cercano por esta situación. Por lo mismo si bien es importante conocer los nuevos tratamientos y enfoques para abordar el SGB para otorgar al usuario un plan de intervención interdisciplinario e integral, es importante que tenga incorporado un T.O, pues somos nosotros quienes significamos el proceso de rehabilitación con un eje ocupacional que motiva al usuario en su proceso de recuperación y  además fomentamos una mirada integral al equipo de trabajo y de esta manera favorecemos un proceso de rehabilitación lo más integral posible que facilite el desempeño y participación ocupacional del usuario.


BIBLIOGRAFÍA



[1] Pua Torres Mario Santiago, Padrón Sánchez Armando, Bravo Pérez Rigoberto. Síndrome de Guillain Barré. 2003.
[2] Cuadro Rosario, Silvariño Ricardo, Vacarezza Mariela, Buzó Ricardo, Méndez Enrique. Síndrome de Guillaín-Barré en el adulto: manifestaciones clínicas, analíticas y epidemiológicas de diez pacientes asistidos consecutivamente en un único centro. 2011. 
[3] Scielo.cl, El uso de inmunoglobulinas en el Síndrome de Guillain - Barré (SGB). Revista chilena de neuro-psiquiatría: scielo.cl; 2007 (acceso 2 julio 2013). Disponible en http://www.scielo.cl/

[4] ELM) (comercializado con lamarca Soliris®)(GParry; Boletín informativo del Grupo de Apoyo al SGB, New Zealand Trust, sept. 2009).


[5] Modelos de intervención para Terapeutas Ocupacionales, Marjorie Salazar
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sábado, 27 de julio de 2013

“Personas en situación de discapacidad intelectual y abandono en contexto institucional y la utilización de las neurociencias como herramienta para el rol de la Terapia Ocupacional”.

“Personas en situación de discapacidad intelectual y abandono en contexto institucional y la utilización de las neurociencias como herramienta para el rol de la Terapia Ocupacional”.

Autores: Angélica Cantillanes, Paula Hernández, Juan Maldonado, Christopher Pacheco, Branco Riffo

1.       RESUMEN

Hay personas con el diagnóstico de Discapacidad Intelectual Severa, la cual se podría describir como aquellas que “presentan una enfermedad neurológica identificada que explica su discapacidad cognitiva [1]. Durante los primeros años desarrollan considerables alteraciones del funcionamiento sensorio motor [2]” (DSM IV, 1995), las cuales en numerosas ocasiones sufren abandono por parte de sus familias.  Además de esto debe considerarse la discriminación por parte de los mismos profesionales hacia estas personas puesto que significa un desafío incorporarlos  en una actividad.
Fröilich en la década de los 70 desarrolla  la Estimulación Basal (EB), proceso interventivo que parte del supuesto de que toda persona tiene capacidad de comunicarse en niveles básicos y de percibir el entorno materia a partir de proximidad física directa, ya que existen áreas básicas de percepción que no exigen requisitos previos (somática, vestibular y vibratoria) [3]. Por lo tanto el desafío es encontrar actividades para las que no se requiera experiencia previa, y por lo tanto ofrecer una oferta educativa que no tenga exigencias.
El objetivo es promover la comunicación, la interacción y el desarrollo considerando como punto inicial las necesidades humanas básicas, como también potenciar las relaciones de vinculación y el potencial comunicativo de las personas a través de la relajación y el disfrute, lo que generaría bienestar.
Esto resultaría una herramienta útil en la práctica de la Terapia Ocupacional puesto que se conseguiría desarrollo del aprendizaje y la forma de relacionarse con el mundo.
Palabras clave: Discapacidad Intelectual, Estimulación Basal, Terapia Ocupacional, Bienestar.

2.       INTRODUCCIÓN
Para comenzar a realizar el tema de investigación, es necesario saber con qué información contamos, tanto a nivel estadístico como bibliográfico. Sólo como dato estadístico, de acuerdo a lo expuesto en ENDISC en el año 2004 (Estudio Nacional De La Discapacidad En Chile), esta refiere a que en Chile existen 2.066.072 personas con discapacidad, es decir, aproximadamente un 12,9% de la población total, de las cuales el 9,0 % corresponden a discapacidad a nivel Cognitivo [4]. Ahora bien este 9,0% no específica si corresponde a leve, moderado, severo o profundo, por lo tanto conocemos solo el total de personas con discapacidad cognitiva, y no el rango específico.
Tampoco se hace alusión a las edades que abarcan estos porcentajes. En Chile, con respecto al marco legislativo vigente, hay un decreto dirigido hacia personas con discapacidad cognitiva (decreto exento Nº 87/1990), [5] pero va dirigido exclusivamente al ámbito educativo, esto se traduce a que en la práctica debiese durar solo hasta los 18 años.
Ya situados desde este contexto, y no contando con datos duros con respecto al número de personas el cual nos interesa describir, solo podemos aseverar en base a la experiencia personal, el haber presenciado la presencia de estos usuarios en lugares tales como hospitales y hogares protegidos los cuales los han albergado durante largos periodos de tiempo. Muchos de ellos abandonados por sus familias en estos recintos.
Desde la Terapia Ocupacional, nos cabe reflexionar cómo articular una evaluación y una posterior intervención, considerando que nuestra disciplina, para legitimar algunas de sus prácticas, sustenta su intervención en modelos teóricos, los cuales se respaldan en bases neurocientíficas quienes dan respuestas a la conducta a través de bases biológicas.
Algunos de los modelos que respaldan la práctica en esta área son:
·         Modelo de Neurodesarrollo
·         Modelo de Integración Sensorial de J.Ayres
·         Modelo de Estimulación Sensorial de Rood
·         Facilitación Neuromuscular Propioceptiva de Kabat
·         Modelo Terapéutico del movimiento de Brunnstrom
·         Discapacidad Cognitiva de Allen
·         Terapia Cognitiva de Beck
·         Modelo Cognitivo Conductual
Al pensar una posible intervención desde estos modelos surge un inconveniente. Varios de ellos están diseñados para el trabajo exclusivamente con niños y los demás hacia personas adultas con demencia senil, Alzheimer, daño orgánico cerebral, y principalmente tienen que ver con que la intervención está pensada para que estas personas conserven o puedan dar respuestas a ciertas demandas, esto es, que sean adaptativos para desempeñar tareas, teniendo como finalidad la independencia en las AVD.
Considerando esto, se hace necesario revisar teorías que puedan dirigirse a personas que se encuentren en esta situación, de acuerdo a su edad y condición de salud.
Luego de indagar bibliografía relacionada con el tema y que pueda ser vinculada con nuestra práctica, emerge el concepto de Estimulación Basal [6], el cual se dirige a personas mayores, niños y adultos con discapacidad intelectual, personas con daño cerebral adquirido, con alteración de la conciencia, personas en proceso de muerte, entre otros. Consiste en la selección de estímulos que, aplicados sobre el aspecto sensorio motor, promueven el desarrollo del usuario, pero lo más interesante es que siempre tiene en consideración la significación del estímulo; es decir, considera sus experiencias personales y el momento concreto en que se entregan.
Ya establecido el argumento del porqué nos resulta interesante la utilización de este concepto en la práctica de Terapia Ocupacional, nos disponemos a realizar una revisión más acabada sobre el tema y a una posterior discusión sobre las bases que sustentan su teoría y por lo tanto, verificar si la Estimulación Basal favorece el desarrollo y la calidad de vida de las personas con discapacidad cognitiva profunda.
Este tema nace a raíz de reiteradas visitas a centros de prácticas, con especialidades cognitivas, en donde logramos pesquisar a personas en situación de discapacidad cognitiva que estaban postradas, sin profesionales especializados para atenderlos y por ende sin un tratamiento dirigido.
3.       Material y Método
Para la presente revisión bibliográfica se estudiaron e investigaron artículos científicos extraídos de diferentes fuentes, tales como páginas web, presentaciones de docentes y documentos archivados en relación al abandono hospitalario y a la Estimulación Basal como concepto para el desarrollo de comunicación e interacción de personas con discapacidad cognitiva y en situación de encamados.    Los principales buscadores virtuales utilizados fueron Google en todas sus opciones contemplando archivos de Google Docs, Google Académico, Google books, así como otras revistas de neurociencias.
Además de ello se realizó búsqueda en la literatura sobre intervención cognitiva desde la Estimulación Basal.
Palabras Clave: Discapacidad Intelectual, Estimulación Basal, Terapia Ocupacional
4.       Discusión
Es importante iniciar la discusión aludiendo a distintas definiciones encontradas a través de la bibliografía revisada en lo que refiere a discapacidad cognitiva: “Hace referencia a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual significativamente inferior a la media y que generalmente coexiste junto a limitaciones en 2 o más de las áreas de habilidades adaptativas”[8] (Comunicación, auto cuidado, vida en el hogar, habilidades sociales, comunidad, autonomía, salud y seguridad, habilidades académicas, tiempo libre y trabajo), Luckasson, 1992.
Ante la siguiente premisa surge como interrogante el cómo saber que actividades son de interés para los adultos que se encuentran en situación de discapacidad profunda y en condición de abandono en un contexto institucional, quienes tienen canales de comunicación que son excluyentes, sin olvidar la individualidad existente en la historia de vida, así como también las experiencias previas.
La Estimulación Basal, según el “Centro de Estimulación Basal y Recreación Pasiva para adultos con Impedimentos Sensitivos” lo define como: “Forma de Potenciación de la comunicación, la interacción y el desarrollo orientada en todas sus áreas a las necesidades básicas del ser humano” 
La estimulación basal tiene su origen en Alemania a mediados de los años setenta con el Educador diferencial A. Frohlich, quien trabajó con niños y jóvenes con discapacidad en el ámbito de la educación.
 Por lo tanto la Estimulación Basal es una forma de potenciación de la comunicación. Definiremos de esta manera los conceptos que la componen:
Estimulación: elemento que genera una respuesta cuando interactúa con nuestro organismo. Proceso de significación individual.
Basal: asociado a percepciones intrauterinas básicas
El término en general  orientado a favorecer el desarrollo del ser humano a través de las áreas:
  • -          Somáticas
  • -          Vestibular
  • -          Vibratorias

De esta manera surge el concepto de estimulación multisensorial el cual es un conjunto de técnicas dirigidas a proporcionar todo un conjunto de sensaciones y estímulos específicos a personas con discapacidad cognitiva (niños y adultos) y necesidades de apoyo generalizado, desde esta técnica se postula que aplicado correctamente puede mejorar las condiciones de vida y las posibilidades de desarrollo. En algunos centros de rehabilitación existen salas multisensoriales, donde se realiza trabajo sobre áreas como: Visión, Audición, Tacto, Gusto y Olfato
Bases Neurocientíficas : Altman aprox. en la década de los 60  hizo experimentos con ratas con las cuales utilizó toque y contactos tempranos, ambientes enriquecidos y empobrecidos y entrenamientos durante un tiempo con ratas adultas, siendo el resultado de estos estudios que el grupo de ratas manipulado tenía un tamaño mayor de los hemisferios cerebrales y los procesos de proliferación neuronal que se extiende hasta edad adulta. Las células aparecían marcadas con timidina radioactiva, una manera de ver que se sintetizaba DNA y por tanto concluyó que esas células podían ser neuronas que se habían dividido y proliferado. Y observaba  rutinariamente estas marcas en estructuras cerebrales como el hipocampo y el bulbo olfatorio. [9]
Desde la AOTA (American Occupational Therapy Association, 1986) define  la Terapia Ocupacional como “el uso terapéutico en las actividades de autocuidado, trabajo y juego para incrementar la función independiente, mejorar el desarrollo y prevenir la discapacidad. Puede incluir la adaptación de las tareas y el entorno para lograr la máxima independencia y mejorar la calidad de vida” [10]
Al tener este acercamiento al concepto de Estimulación Basal, nos permite tener una visión más cercana a la experiencia de personas con discapacidad en situación de contexto hospitalario, ya que da respuestas a las necesidades básicas de las personas y permite una intervención no solo desde la empatía o desde la caridad, sino desde las ciencias naturales con un respaldo médico de por medio.
Frente a la situación antes descrita… surgen diferentes interrogantes entre las cuales están:
*        ¿Cómo llevar a cabo un proceso interventivo?
*        ¿Cómo acceder a información relevante tales como intereses, historia personal?
*        Estímulos usados: Ej. Terapia de colores (rojo asociado al ánimo, etc) Niega historicidad
*        ¿Cuáles son los Criterios diagnósticos en base a CI responden necesariamente a un deterioro en la cognición, considerando la importante carga subjetiva que esta posee?

Conclusión
 Mediante la información obtenida, tenemos como conclusión que no es posible hacer aseveraciones universales a partir de premisas particulares y además que la conducta animal no es posible de llevar a la esfera de lo humano por componente subjetivo


Bibliografía
·         [1]Discapacidad Cognitiva [Internet]. Publicado el 16 de mayo del 2012,  Consultado el 12 de Julio del 2013, Disponible en  http://discapacidadc.blogspot.com/2012_05_01_archive.html,
·         [2] GENERALITAT VALENCIANA CONSELLERIA DE CULTURA, EDUCACIÓ I ESPORT [Internet]. ,Consultado el 12 de Julio del 2013, Disponible en  http://intercentres.edu.gva.es/spev02/webSPE2/Patologias.htm
·         [3]La Estimulación Multisensorial Basal [Internet]. Áreas de Estimulación Basal. Consultado el 12 de Julio del 2013, Publicado el 11 de marzo del 2009. Disponible en http://la-estimulacion-multisensorial.blogspot.com/2009/03/areas-de-estimulacion-basal.html
·         [4] Presentación encuesta discapacidad año 2004 [Internet]. Publicado el año 2004,  Consultado el 12 de Julio del 2013, Disponible en http://www.ine.cl/canales/chile_estadistico/encuestas_discapacidad/pdf/presentacionresultadosestudionacionaldeladiscapacidad.pdf.
·         [5] Decreto Nº 87/1990 [Internet].Publicado el 05 de marzo de 1990,  Consultado el 12 de Julio del 2013. Disponible en http://www.mineduc.cl/usuarios/edu.especial/doc/201304231709370.DecretoN87.pdf. ,
·         [6]Estimulación Basal en España [Internet] Consultado el 12 de Julio del 2013. Disponible en http://www.estimulacionbasal.net/,
·         [7]El concepto de Estimulación Basal en Educación [Internet].Consultado el 12 de Julio del 2013, Disponible http://tadega.net/wp-content/uploads/2009/01/castella.pdf
·         [8]El cambio de paradigma en la concepción del retraso mental: la nueva definición de la AAMR [Internet]. Publicado el año 2004, Consultado el 12 de Julio del 2013. Disponible en http://sid.usal.es/idocs/F8/ART4099/verdugo_AAMR_92.pdf.
·         [9]Educación Básica Especial [Internet].Ppublicado el 28 de  noviembre 2011, consultado el 12 de julio del 2013.Disponible en  http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:Zs3jejSHWtYJ:mabelangelaascarzaaguirre.blogspot.com/2011/11/estimulacion-multisensorial.html+&cd=2&hl=es&ct=clnk&gl=cl

·         [10]Terapia-ocupacional.com [Internet]. Consultado el 12 de julio de 2013. Disponible en http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:j_JrVh6TbHcJ:www.terapia-ocupacional.com/articulos/Terapia-ocupacional_ley_dependencia_RNoya_may06.shtml+&cd=3&hl=es&ct=clnk&gl=cl
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LA RISOTERAPIA COMO ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

Autores: Natalia Aravena, Lissette Bozo, Alejandra Cereceda, Álvaro D’apremont, Rodrigo Ugarte, Nathalie Varas. 

INTRODUCCION

A lo largo de la historia, la risa ha ocupado un rol muy importante en los procesos de salud-enfermedad dentro de diversas culturas y tradiciones a nivel mundial; valorando sus beneficios tanto a nivel biológico como emocional.
En la actualidad, existe una estrategia interventiva conocida como Risoterapia, la cual se utiliza como técnica complementaria en terapias curativas de gran efectividad de personas con diagnósticos de alta complejidad, comprendiendo que ésta práctica aporta en la desdramatización y auto-percepción de situaciones de vida que generan un gran impacto a nivel emocional tanto a la persona afectada como a su entorno más cercano. Además, se ha demostrado que su práctica disminuye considerable el dolor de las personas en tratamiento.  
Se han realizado variados estudios científicos que describen los procesos –desde sus componentes hasta sus mecanismos- neurofisiológicos implicados en la risa, los cuales repercutirían en la salud y calidad de vida de las personas, recalcando que la felicidad es un componente fundamental para la humanidad.
La presente revisión bibliográfica pretende reflexionar en torno a la implicancia de la Risoterapia en el proceso de tratamiento y rehabilitación de personas con cáncer desde una mirada de Terapia Ocupacional, a partir del supuesto hipotético estableciendo que “La risoterapia favorece la disminución del trastorno de angustia durante los procesos de quimioterapia en personas con cáncer”.


MATERIAL Y MÉTODO

La revisión se realiza a partir de la búsqueda de publicaciones electrónicas. Las fuentes de información utilizadas fueron las siguientes:
• SciELO - Scientific Electronic Library Online :www.scielo.org

• MedlinePlus – U.S National Library of Medicine – sitio online:www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/

• Todo sobre la risoterapia, la terapia de la risa – sitio online: www.risoterapia.es

• Risoterapia para todos – sitio online: www.risoterapiaparatodos.com
Palabras claves en el proceso de búsqueda: Risoterapia, Cáncer, Quimioterapia, Risa, Trastornos de Angustia, Terapia Ocupacional.

DISCUSIÓN

Antecedentes Históricos

La Risoterapia es una técnica que busca beneficios de tipo; mentales, emocionales y somáticos a través de la risa. No puede considerarse como una terapia, ya que no cura por sí misma enfermedades, pero en ciertos casos logra sinergias positivas con las curas practicadas. Cuando se empezó a utilizar como técnica curativa se creía en el poder que tenía para influir en el cuerpo -sobre todo en los estados de ánimo positivos-, creando una predisposición favorable para la curación corporal.
Para lograr su objetivo utiliza técnicas que favorecen la liberación de tensiones del cuerpo y así poder llegar a la carcajada, entre ellas encontramos: la expresión corporal, el juego, la danza, ejercicios de respiración, masajes, técnicas para reír de manera natural, recursos audiovisuales, entre otras.
En China, los taoístas enseñaban que una simple sonrisa aseguraba la salud, la felicidad y la longevidad; pensaban que “la salud de una persona era proporcional a las veces que se reía durante el día” [1]. Por otro lado. En la Edad Media uno de los momentos más importantes era la actuación de los bufones tras la finalización de las comidas, con el fin de producir hilaridad en los comensales para que tuviesen una mejor digestión.
En los años '70, Norman Cousins, editor y periodista americano que sufría de graves dolores sin solución aparente, tras varios tratamientos sin buenos resultados positivos se le recomendó la risa, como última opción. Una vez comprobado que realmente la risa le hacía desaparecer el dolor durante horas, decidió publicar su experiencia y la dio a conocer a la comunidad médica, publicándose en 1976 en la prestigiosa revista New England Journal of Medicine, y más tarde en un libro, y a través de su propia fundación [2].
Posteriormente, otro nombre propio en la historia de la risoterapia es el de Hunter “Patch" Adams, quien en los años ‘80 aplicó la alegría y el buen humor como apoyo en la recuperación y tratamiento de enfermedades desde un contexto hospitalario, obteniendo beneficiosos resultados. A partir de entonces se comenzó a utilizar la técnica de la Risoterapia en éste tipo de Instituciones [3].


Neurociencia y Risoterapia

Para abordar la Risoterapia desde la neurociencia, es necesario ahondar en las bases neurofisiológicas implicadas en el acto de reír.
La risa es un programa motor altamente especializado que puede ser desencadenado por un estímulo interno o externo y que manifiesta la emoción conocida como alegría, este estímulo tiene su procesamiento a nivel del sistema nervioso central en áreas primarias, secundarias y de asociación multimodal. Es en el sistema límbico donde se lleva a cabo el procesamiento de las emociones y es probablemente el origen de los potenciales motores que caracterizan a la risa, incluidos la expresión facial y los movimientos de los músculos que controlan la ventilación y fonación. Una vez procesado el estímulo, además de los actos motores automáticos mencionados, se lleva a cabo una activación autonómica generalizada la cual tiene salida por diversas vías, incluyen el eje hipotálamo-hipófisis y sistema nervioso autónomo [4].

Robert Provine, menciona que “la risa es un balbuceo lúdico, instintivo, contagioso, estereotipado y de control subconsciente o involuntario que raramente se produce en soledad (…) motivado por un estímulo cómico, en una minoría de los casos cotidiano” [5]. Por otra parte John Morreal genera una definición orientada al aspecto psicológico y conductual, refiriendo que el origen biológico de la risa pudo estar en una expresión compartida de alivio tras pasar el peligro; la laxitud que sentimos tras reírnos puede ayudar a inhibir la respuesta agresiva, convirtiendo la risa en un signo de conducta que indica confianza en los compañeros [6].
Cabe mencionar, además, que en investigaciones realizadas por Robert Provine se sugiere que existen animales capaces de reír, como orangutanes y chimpancés, lo cual colocaría al acto de reír como una capacidad de origen evolutivo y genético, sin embargo no existe mayor información al respecto.

La amplia bibliografía en relación a los beneficios que la risa otorga a los seres humanos, refiere que ésta provoca; la disminución de niveles de epinefrina y cortisol, -ligado a la disminución del estrés-, aumento en la producción de anticuerpos y linfocitos, fortaleciendo el sistema inmunológico específicamente la producción de Inmunoglobulinas A (IgA) e Inmunoglobulinas B (IgB), que son las células que de manera natural eliminan las células del organismo infectadas por virus y algunos tipos de células cancerígenas, evitando la formación de tumores [7].

Se ha demostrado que cuando una persona ríe el cerebro  libera serotonina,  actuando como un calmante/analgésico . Además, favorece la producción y liberación de dopamina, que nos eleva el estado de ánimo; o la adrenalina, que nos permite estar más despiertos y receptivos, proporcionando mayor creatividad [8]

Según Berk (2010), la risa se relaciona fuertemente con los estados de ánimo, liberando el temor y la angustia, aplacando la ira y contribuyendo a un cambio de actitud mental que favorece a la disminución de enfermedades y mejora el funcionamiento sistémico del cuerpo [9].
También, produce un incremento de la sustancia conocida como "Complemento 3" que ayuda a los anticuerpos del organismo para detectar células anormales o infectadas. Genera además el incremento de la "Gamma interferon", cuya función es dar señales a diversos componentes del sistema inmunológico para "activarse" y detectar anormalidades [8].

En conclusión, las principales ventajas de la risoterapia en oncología podrían favorecer en:
·         Disminuir la percepción del dolor.
·         Disminución el estrés e insomnio.
·         Favorecer el funcionamiento del sistema inmunitario.
·         Reducir la ansiedad al enfrentar procedimientos médicos.
·         Entre otras.
...“La risa es un verdadero desintoxicante moral capaz de curar o por lo menos atenuar la mayoría de nuestros males. Y además, no hay ningún peligro si se supera la dosis”
(Rubisntein)


Cáncer y Risoterapia

Cáncer es un término que se usa para “todas las enfermedades en las que células anormales se dividen sin control y pueden invadir otros tejidos. Las células cancerosas pueden diseminarse a otras partes del cuerpo por el sistema sanguíneo y por el sistema linfático”. [10]
El cáncer no es sólo una enfermedad, sino hay más de 100 diferentes tipos de cáncer, los cuales se pueden agrupar las siguientes categorías:
- Carcinoma                         
- Leucemia
- Linfoma y mieloma
- Sarcoma
- Cánceres del Sistema Nervioso Central[10]
El diagnóstico del cáncer puede ser considerado en general como un evento vital estresante que afectará no sólo al individuo que lo recibe, sino también a su entorno familiar y social más directo. Como todo suceso estresante, el cáncer no produce el mismo impacto en todos los individuos, y dependerá de cada uno y de sus recursos, el como afrontar esta amenaza para controlar o manejar las consecuencias negativas que se manifiesten. [11]

La valoración del suceso como una pérdida importante, (de salud, de bienestar psicológico, de esperanza de vida, etc.) tenderá a producir una reacción de tristeza, que puede desencadenar una depresión. Ambas reacciones emocionales pueden llegar a desembocar en sendas patologías, como un trastorno de ansiedad y un trastorno del estado de ánimo. [12]

El cáncer actúa a nivel de división celular, produciendo mutaciones que afectan el crecimiento y la división normales de las células. Cuando esto sucede, las células no mueren cuando deberían morir y células nuevas se forman cuando el cuerpo no las necesita. Las células que sobran forman una masa de tejido llamado tumor, el cual puede ser benigno o maligno. Cuando grupos de células malignas se desprenden del tumor original para trasladarse, vía sanguínea o linfática a otra parte del organismo, crecen y reemplazan a los tejidos normales, dando origen a un nuevo tumor,  este proceso es llamado metástasis. [13]
Dentro de los principales tratamientos del cáncer podemos encontrar: Cirugía, Radioterapia y Quimioterapia.

Quimioterapia

Corresponde al uso de cualquier medicamento para tratar una enfermedad, aunque para la mayoría de las personas se refiere al uso de medicamentos para el tratamiento del cáncer.
En la mayoría de los casos, la quimioterapia actúa interfiriendo la capacidad de crecimiento de las células cancerosas, en donde distintos grupos de medicamentos actúan en forma diferente para combatir dichas células.

En la actualidad se utilizan más de 100 medicamentos de quimioterapia, ya sea solos o en combinación con otros medicamentos o tratamientos. [14]

¿Por qué la quimioterapia es diferente a otros tratamientos?
Los tratamientos como la radiación y la cirugía se consideran tratamientos locales que actúan en un área específica del cuerpo, a diferencia de la quimioterapia que casi siempre se usa como tratamiento sistémico. 

Esto significa que los medicamentos viajan a través del torrente sanguíneo por todos los sistemas del cuerpo para llegar hasta las células del cáncer.

Si bien la quimioterapia puede ser bastante eficaz en el tratamiento de ciertos cánceres, los medicamentos quimioterapéuticos afectan todas las partes del cuerpo de igual forma, provocando la aparición de diversos efectos secundarios.

Dentro del tratamiento de quimioterapia existen tres posibles objetivos, los cuales son: La curación, el control y la paliación. [14]


Quimioterapia y Risoterapia

La risa descarga endorfinas, las cuales actúan como una especie de morfinas segregadas por el cerebro, con altos poderes analgésicos y que por lo tanto, mitigan el dolor. En segundo lugar, secreta adrenalina, un componente que potencia la creatividad y la imaginación, además de liberar dopamina, la cual mejora el estado de ánimo y aumenta la euforia, y serotonina que posee efectos calmantes. [15]

También cabe mencionar que la risa es una modalidad expresiva, y que puede proporcionar numerosos beneficios al organismo, tales como oxigenación, mejor digestión, disminución del estrés, favorecer el sueño, aliviar grados de angustia y depresión, entre otros. [15]


Trastornos de Angustia

Existen distintas culturas que expresan que “el cáncer puede ser considerado como consecuencia de un trastorno de angustia”, como también existen otras en las cuales se postula que el diagnóstico de cáncer desencadena esta afección a nivel emocional, generando un círculo vicioso del cual no se logra divisar el factor correlativo entre causa-efecto de ambas enfermedades o condiciones de salud.

“Los trastornos de angustia se caracterizan, de modo general, por sensaciones subjetivas de tensión más o menos intensas e intranquilidad difusa, un estado consciente y comunicable de premoniciones penosas, no necesariamente relacionadas a amenazas externas. En ocasiones, la angustia alcanza niveles extremos de pánico o terror con agitación psicomotriz a veces incontrolable. Estos estados pueden inducir extensos cambios fisiológicos, desencadenando respuestas somáticas y viscerales mediadas por, entre otros, el sistema nervioso autónomo y el sistema hipotalámico-pituitario-endocrino. Las situaciones precipitantes pueden simbolizar, en ciertos casos, conflictos o impulsos inconscientes” [16].

Dentro de los trastornos de angustia se pueden considerar los siguientes [17]:

-Ansiedad: “Es una reacción emocional normal necesaria para la supervivencia de los individuos y de nuestra especie”. También está asociada a desórdenes relacionados con sistema inmune, como el cáncer o la artritis reumatoide.

-Fobias: “Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipación de un objeto o situación específicos”.

-Trastornos de Estrés Postraumáticos: “La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que la persona puede experimentar un acontecimiento caracterizado por muertes o daño a su integridad o; la persona responde con un temor o un horror intenso a una situación concreta.

Desde un punto de vista más general, es posible tener en cuenta a los trastornos de angustia, como un desencadenamiento de sintomatología luego de generarse una enfermedad como el cáncer. Desde una mirada más global, este trastorno influye directamente tanto en la calidad de vida de la persona como de la familia.

La sintomatología de angustia y ansiedad se presentan de forma bastante rápida en la persona con ésta condición de salud, donde ya no es solo una afección física, ya que involucra diversos factores que hacen que este trastorno se vaya expresando, impactando tanto en la persona como en su contexto más cercano .
Según el instituto nacional del cáncer de EEUU, se establece que las personas que viven con cáncer pueden vivir con distintos tipos de sufrimientos, entre estos se encuentran:  

·         Adaptación Normal
·         Sufrimiento Psicológico y Social
·         Trastornos de Adaptación
·         Trastornos de Ansiedad  (mayor prevalencia)

Se reconoce la existencia de factores que aumentan el riesgo a presentar ansiedad y sufrimiento, los cuales no siempre se relacionan con el cáncer.
Es posible expresar que casi el 50% de las personas que  presentan ésta situación de salud, expresan sufrimiento tanto a nivel corporal como emocional. Debido a esto se identificó la siguiente lista como los factores de riesgo de grado alto de sufrimiento en las personas que padecen cáncer [18]:  

·         Dificultad para realizar las actividades de la vida diaria habituales.
·         Síntomas físicos y efectos secundarios (como fatiga, náuseas y dolor).
·         Problemas en el hogar.
·         Depresión u otros problemas mentales o emocionales.
·         Ser joven, no ser de raza blanca o ser mujer.
·         Tener un grado más bajo de educación.


DISCUSION Y CONCLUSION

Desde los fundamentos científicos analizados, la risoterapia efectivamente favorece la prevención y/o manejo de  alteraciones emocionales como los trastornos de angustia. Sin embargo, el respaldo neurocientífico que existe al respecto,  no es suficiente para que esta estrategia sea valorada y validada como tal en el tratamiento de personas con cáncer desde los profesionales de la salud en nuestro país.

Por otra parte, no existe comprobación científica acerca del origen neurofisiológico de los trastornos de angustia, pues a partir de la premisa de que la risa es salud y quien ríe menos, tiene más probabilidades de desarrollar un trastorno de este tipo en el transcurso de la vida, no es posible decir con certeza si el cáncer es la causa de estos o si, producto de los trastornos de angustia las personas están más propensas a que su organismo genere alteraciones en el mecanismo de división celular.

Finalmente, es preciso decir que la subvaloración de la risoterapia como estrategia de tratamiento para favorecer la calidad de vida de las personas con cáncer, repercute no tan sólo en aumentar las probabilidades de sensaciones de angustia y ansiedad en sus tratamientos, sino que favorece la sobrecarga de la familia y  el equipo de profesionales que intervienen en ésta área de la salud. Por lo tanto, la risoterapia no tan sólo es efectiva para quien padece la enfermedad, sino que para todo su entorno familiar y social, lo cual desde la Terapia Ocupacional se fundamenta a partir del bienestar subjetivo y resignificación que otorga la persona a sus ocupaciones, las cuales sufren transformaciones una vez que la persona es diagnosticada de una situación de salud crónica, como el cáncer.

Considerando el abordaje integral que promueve la Terapia Ocupacional desde sus fundamentos teórico – prácticos, resulta coherente utilizar la risoterapia como estrategia de intervención transversal en el tratamiento de personas que padezcan cáncer.


Bibliografía

[4]Rodríguez Alvarez Carlos A, Magallanes Molina Armando, Estañol Vidal Bruno, García Ramos Guillermo S, Valencia Flores Matilde. Aspectos neurológicos y neurofisiológicos de la risa Arch Neurocien Mex 2000; 5(1): 43-49.
[8]Siles. M. Taller Programa de Risoterapia. Método Quesmar. Publicado en 2013. Consultado el 12 de Julio de 2013
[9] «El optimismo y la risa prolongan la vida», www.levante.emv.com, 8 de abril de 2010. Consultado el 12 de Julio de 2013.
[10] Instituto Nacional del Cáncer. Actualizado el 08 de Febrero de 2013. Disponible en: http://www.cancer.gov/espanol/cancer/que-es/
[11]Ana Milena Cárdenas Botelo, Consultada el 14 de julio del 2013. Disponible en: http://intellectum.unisabana.edu.co:8080/jspui/bitstream/10818/2298/1/131489.pdf
[13] Corporación Nacional del Cáncer. Chile. Actualizado en 2013. Disponible en: http://www.conac.cl/%C2%BFqu%C3%A9-es-el-c%C3%A1ncer
[15] Contreras H, Garduño J, Carmona D,  Vidaurri G.  La risoterapia como intervención de enfermería, para el control del dolor en niños en la aplicación de quimioterapia. Medigraphic, México. 2011; Vol. III, No. 3, pp 128-131. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/imi/imi-2011/imi113e.pdf
[18]Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos, Actualizado el 23 de Junio del 2013, Consultado el 13 de Julio de 2013. Disponible en:http://www.cancer.gov/espanol/pdq/cuidados-medicos-apoyo/adaptacion/Patient/page1

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