Resumen
El
accidente cerebro vascular (ACV) es una patología neurológica de alta
relevancia en Salud debido a su alta incidencia.
El
ACV es causado por la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro, debido a
alteraciones vasculares. Esto impide el correcto suministro de oxígeno y
nutrientes, causando daño cerebral posterior, y consecuencias que dependen del
área afectada y del grado de severidad, ocasionando déficits motores, de
lenguaje y de cognición, los cuales limitan las actividades y restringen la
participación social, por lo cual se benefician del tratamiento de Terapia
Ocupacional.
La
terapia de espejo es una técnica introducida a mediados de los 90, por el
neurólogo Ramachandran, con base en la representación cortical y las neuronas
espejo, inicialmente aplicada en pacientes amputados para tratar el dolor de
miembro fantasma, y además con resultados exitosos en síndrome doloroso
regional complejo, cirugía de mano, regular tono y recientemente para mejorar
la función motora después del ACV.
Durante
la terapia de espejo, se coloca un espejo en el plano medio sagital de la
persona, reflejando así los movimientos de la parte no paretica como si fuera
el lado afectado.
Esta
revisión procura fundamentar el uso de
la terapia de espejo como herramienta útil para los/as terapeutas ocupacionales
(TT.OO), proporcionando conocimientos que nos permitan aumentar la eficacia del
proceso de rehabilitación, considerando el cuerpo como un componente básico en
el desempeño y la participación social.
Palabras
claves: Terapia Ocupacional, Mirror box, Neuronas espejo, Accidente cerebro
vascular.
Introducción
El
accidente cerebrovascular, constituye la segunda causa específica de muerte en
nuestro país, según una investigación realizada por profesionales del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile en el año 2012. Además, se produce
generalmente en personas que se encuentran en edades productivas, por lo que
sus secuelas generan variados déficits, teniendo un gran impacto a nivel
personal, familiar y social.
Actualmente
el MINSAL, menciona que el ACV “genera una significativa carga de salud por
años de vida saludables perdidos por discapacidad y muerte prematura”. Con una
tasa de incidencia de 130 por 100.000 habitantes al año, esta patología es
considerada como un importante problema de salud pública.
Los
Terapeutas Ocupacionales trabajamos con personas que han sufrido ACV, debido a las
múltiples secuelas y consecuencias que estas conllevan, afectando componentes
motores y cognitivos que disminuyen o dificultan el nivel de independencia de
las personas, quienes dentro de su proceso de rehabilitación se benefician con
las técnicas utilizadas desde la profesión, traduciéndose en vida más
independiente y funcional en cuanto a las áreas del desempeño ocupacional.
Actualmente
el abordaje de Terapia Ocupacional es variado según las particularidades del
sujeto individual y las manifestaciones clínicas según el área afectada. Para
tratar los déficits motores (a los cuales vamos hacer énfasis), domina la
teoría de control motor y dentro de ellas el enfoque Bobath o modelo de
Neurodesarrollo, así como también se utilizan modelos o enfoques compensatorios
según magnitud de las afecciones, dentro de la profesión estos abordajes son
los principales para el tratamiento y corresponden al abordaje tradicional.
Diversos
estudios dan cuenta de la recuperación funcional posterior a diferentes
terapias de rehabilitación, sin embargo luego del Accidente Cerebrovascular, un
porcentaje alto de las personas, tienen grandes dificultades para reinsertarse
a las áreas del desempeño ocupacional en las que participaban previo a este. La
mayor dificultad está en el mundo laboral, y según el estudio de Juan camilo
Suárez y colaboradores (Colombia, 2011) se vislumbra que del total de casos
investigados, previo al accidente el 64,3% se definía como laboralmente activo,
y posterior a este el 51,8% se encontraba desempleado.
Es
pensando como aportar al tratamiento de la hemiplejía y mejorar el desempeño
ocupacional, que se desea fundamentar esta práctica de terapia espejo no muy
extendida entre los TT.OO en Chile.
La
siguiente revisión pretende dar un fundamento teórico a los TT.OO sobre los
posibles beneficios en la utilización de la terapia de espejo, su relación con
las neuronas espejo en el el proceso de
intervención de usuarios con ACV.
Material
y método
La búsqueda de
información se realiza en diferentes documentos, libros y publicaciones
científicas, obtenidos en la búsqueda en diversas Bases de datos Science,
PubMed, MD Consult, Revista scielo,
EBSCO, con las palabras claves: Terapia en espejo, neuronas espejo, Accidente Cerebro Vascular (ACV), y Terapia Ocupacional.
Utilizando
como criterios de inclusión los publicados entre los años 2000 al 2013, idioma
Inglés o español, que tengan relación con la temática de neuronas espejos y
terapia de espejo, asociadas a compromiso motor. Seleccionando 15 artículos y 1 Libro para revisión y
fundamentación de este documento.
Desarrollo
y Discusión
A
través de la revisión de literatura e investigaciones relacionadas con el uso
de la terapia de espejo y sus implicancias en la rehabilitación de personas que
han sufrido un ACV con secuela motora de hemiparesia y/o hemiplejía, se
evidencian cambios favorables en el control motor, disminución del dolor y
heminegligencia[1] los cuales se intentan correlacionar con la función y
actividad del Sistema neuronas espejo (SNE).
Los
marcos teóricos actuales dicen que existe una mayor recuperación de tipo motora
al realizar una carga de trabajo intensa a diario. Buscando generar por medio
de esta el aprendizaje motor, para inducir la reorganización de la
representación cortical del movimiento.
Sin
embargo como crítica al abordaje
tradicional debemos mencionar dentro de las consideraciones el cambio de
lateralidad, que se realiza de manera habitual y muchas veces el abordaje
compensatorio surge de manera prematura, según las experiencias conocidas,
además de las pocas herramientas terapéuticas para abordar extremidades
plejicas o con escasa contracción muscular, siendo la terapia del espejo, una herramienta
a considerar antes de pensar en el
abordaje compensatorio.
En
la década de los noventa un grupo de investigadores Italianos, encabezados por
el neurobiólogo Italiano Giacomo Rizzolatti, descubrieron de manera accidental,
cuando el sujeto experimental (un macaco) observó el acto motor de la
alimentación en otro individuo (un humano), como se activaban ciertas áreas
cerebrales correspondientes a neuronas motoras, sin producir el macaco ningún
tipo de ejecución motora que pudiese activar sus neuronas, dicha actividad fue
observable por medio de la Resonancia Magnética, esto fue el inicio de la teoría
sobre las neuronas espejo. Posteriormente se identificó un sistema de Neuronas
Espejo, que se activaban al ver realizar
una acción, estas se ubican en la corteza premotora, en la zona F5 del macaco,
posteriormente se iniciaron investigaciones para correlacionar este hallazgo en
el cerebro humano.
El
sistema de neuronas espejo (SNE) es una área formada por neuronas espejo (NE) que
son un tipo especial de células del cerebro que procesan la información de
forma secuencial para producir el movimiento motor. Si bien se ha estudiado su
localización, se destacan en la circunvolución frontal inferior y en el lóbulo
parietal, pero debido a los recientes estudios acerca de la neurociencia, no se
puede establecer que esas son las únicas áreas en las que se encuentran, a
razón de que en el cerebro se establece una interconexión neuronal a modo de un
sistema de redes.
Estas
neuronas espejo se activan a través de la ejecución de movimientos, así como
también durante la observación del acto motor y las imágenes, sin necesidad de
mediar movimiento. Además, la observación pasiva, la meta de acciones
dirigidas, y en los sonidos de acciones en la oscuridad también se ha
demostrado que se activan este tipo de neuronas. Estas son parte de un proceso
cognitivo superior que ayuda al individuo a aprender de otras acciones como la
imitación y la observación. (Rizzolatti et al,2002).
Posteriormente
Vilayanur Ramachandran, Neurólogo
indio residente en los Estados Unidos, crea la Terapia de espejo para tratar el dolor
del miembro fantasma, sin embargo su utilización se ha extendido a otras
patologías, entre ellas a personas con secuelas de ACV.
La
terapia consiste en una caja con un espejo en uno de sus lados, donde hay dos
orificios,en la cual se
coloca este espejo en el plano medio sagital de la persona, reflejando así los
movimientos de la parte no paretica como si fuera el lado afectado, el usuario mira
sólo a la mano indemne en el reflejo del espejo, creando la ilusión de que la
imagen reflejada, es el movimiento con
el miembro afectado. Por tanto, la terapia en espejo conduce a la ilusión del
cerebro, provocando que las neuronas interpreten el reflejo del miembro indemne
como si fuera la mano paralizada la que ejecuta el acto motor observado,
provocando que puedan haber respuestas favorables.
Según
este autor la terapia ha resultado ser beneficiosa en aproximadamente el 10% de
los usuarios tratados, y proyectando su cifra a nivel mundial cree que millones
de personas pueden experimentar los beneficios que implica esta terapia, que
tiene sus fundamento en el sistema de neuronas en espejo, las cuales al
observar la ilusión de movimiento se activan a nivel cortical y manteniendo e
incluso aumentando la representación cortical del miembro afectado.
Una
de las hipótesis que sustenta la terapia del espejo, es que la persona al
intentar mover el miembro afectado plejico, recoge información sensorial (a
través de la visión y propiocepción) de que el miembro no se mueve. Esta
información queda almacenada en los circuitos cerebrales por medio de un
proceso de aprendizaje hebbiano, por lo que aun cuando el miembro no estuviera
presente, o estuviera paralizado, el cerebro ha aprendido que el miembro estaba
inhabilitado para el movimiento (Ramachandran, 1995). Cuando el usuario mueve
su brazo normal mientras mira el reflejo, no sólo ve al fantasma moverse o su
brazo plejico sino que también lo siente. Esto disminuye el dolor, mejora la
heminegligencia y aumenta el control motor, activando el SNE y aumentando la
representación cortical.
El
punto de vista aceptado dentro de la comunidad científica, es que las acciones
observadas se asignan en la corteza premotora del observador, activando el SNE,
lo cual se traduce en actividad cerebral y reestructuración de la representación
cortical que se va disminuyendo con el no uso de la extremidad. Cuando hay un
acto motor acoplado hay una representación disponible, y por tanto se reconoce
la acción. Esta hipótesis se conoce como la hipótesis coincidencia directa.
(Rizzolatti, 2001) lo que implica que el observador al tener una experiencia
visual, está la transformará en conocimiento y con ello en acción.
Consideramos
que la ausencia de protocolos estandarizados para rehabilitación de ACV y por
lo tanto la variedad de formas en que es aplicada la terapia en espejo
dificulta la medición de resultados y correlacionarlos efectivamente. Creemos
importante contar con un protocolo de aplicación para rehabilitación de ACV,
que favorezca el registro de datos, procesos y avances obtenidos con el uso.
Destacamos
que las secuelas de hemiplejia, dolor y heminegligencia, derivadas de un ACV, pueden
ser tratadas con la terapia de espejo, y que dado los estudios mencionados puede
ser eficaz para su rehabilitación y por consiguiente, la persona pueda tener
mayor independencia en las actividades de la vida diaria. Pero sin embargo, hay
secuelas como la hemianopsia, negligencia, donde existen estudios que registran
que esta terapia es eficaz, esto en la práctica se pone en discusión, ya que
para poder ser eficaz la herramienta, es necesario que uno de los hemicuerpos,
principalmente la visión se encuentre intacta, ya que a través de este sentido,
es donde se podrá intervenir para poder ejercer algún resultado en el miembro
afectado, considerando que excepcionalmente podría ocurrir que el ACV deje
consecuencias en ambos hemicuerpos, por lo cual planteamos la necesidad de
nuevos estudios que aborden estas dificultades.
En
conclusión y de acuerdo a lo fundamentado planteamos la terapia de espejo, como
una herramienta para los terapeutas ocupacionales en el proceso de
rehabilitación de personas que han sufrido ACV, siendo útil para complementar
las intervenciones tradicionales ya utilizadas, e invitamos a desarrollar
información que nos permita estandarizar y desarrollar protocolos de
tratamientos que consideren este abordaje, con el propósito de respaldar los
resultados y avances obtenidos con su uso. Conjuntamente nos parece interesante
desde nuestra perspectiva de TT.OO. correlacionar estos cambios motores con el
progreso en el desempeño y reinserción sociolaboral de las personas.
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Autores:
Daniela Aguilera
Alexandra Alarcón
Gilia Benítez
María Paola Contardo
Richard Correa
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