Alteraciones del funcionamiento cognitivo en delirium en adultos mayores hospitalizados e impacto en el desempeño en actividades de la vida diaria.

Autores: Jacqueline Cartagena, Constanza Nuñez, Paloma Ortiz, Stephanie Prieto, Carolina Ramírez, Solange Toro

Introducción

El Delirium, también conocido como Síndrome Confusional Agudo (SCA), es considerado  una manifestación neuropsiquiátrica, perteneciente a los grandes síndromes geriátricos, cuya incidencia y prevalencia va en aumento con la edad, siendo altamente frecuente en personas que superan los 75 años de edad, y poco frecuente antes de los 65 años. El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM – IV),   lo define como una alteración del nivel de conciencia, acompañada de trastornos cognitivos que se instaura en un periodo breve de tiempo (en general horas o días) y que tiende a ser fluctuante.  

El SCA está caracterizado por presentar compromiso de conciencia, alteración en la atención, percepción, pensamiento desorganizado, memoria, conducta psicomotriz, alucinaciones o ideas delirantes, alteración del ciclo de sueño/vigilia.

Su origen se atribuye a elementos multifactoriales, siendo causado por factores predisponentes y precipitantes de riesgo, tanto no modificables como modificables. La aparición del SCA  se asocia a una  intervención tardía, ausencia de manejo  y/o a una evolución desfavorable, provoca mayores complicaciones como prolongación de la estadía hospitalaria, aumento del deterioro funcional, incluso la mortalidad. Esta situación  genera un alto impacto en la calidad de vida de las personas mayores que lo padecen y sus familiares,  además de un marcado   aumento en los costos de atención de salud.²

En Chile es una de las complicaciones más frecuentes que afecta a  las personas, específicamente a adultos mayores durante el proceso de hospitalización,  debido a una patología médica y/o quirúrgica. Tiene una prevalencia que va entre el 14% a 24% al momento del ingreso, y una incidencia que va desde el 6% a 56% durante la estadía intrahospitalaria¹, situación no menor, considerando el aumento de  éste grupo etario a nivel nacional, como uno de los principales usuarios de los recintos de salud hospitalarios, especialmente en servicios públicos de salud, ya que éstos acogen a más del 80% de las personas que se ven afectadas por este síndrome. También resulta importante destacar que,  este porcentaje, con el pasar del tiempo, puede incrementar si no se toman medidas de acción y prevención necesarias, pues, se estima que la población adulta mayor, hacia el año 2025, constituirá cerca del 20% de la población nacional, por tanto existe una alta probabilidad en el aumento de la prevalencia de delirium en este grupo etario, dada su condición de fragilidad.¹

 A pesar de su importancia, el SCA  es subvalorado,  pues no ha sido reconocido como una entidad que requiera de un diagnóstico y manejo específico.  Su sub-diagnóstico alcanza cifras entre 32% y 67%, situación que se asocia con un peor pronóstico¹.

Dados estos antecedentes, surgen las siguientes inquietudes; ¿qué ocurre a nivel cerebral cuando se presenta el SCA?, ¿De qué manera la alteración en las funciones cognitivas afecta el desempeño en actividades de la vida diaria básicas?, ¿La intervención de terapia ocupacional puede dar una respuesta a esta problemática de salud muy frecuente, pero poco conocida?. Interrogantes que pretenden ser resueltas, por medio de la siguiente revisión.

Material y Método:

Para la búsqueda de información, sobre la temática que pretende ser abordada, en la presente revisión, se utilizaron diversas bases de datos tales como: Medline/PubMed, Catálogo Bello de la Universidad de Chile y Scielo Chile. Se encontraron alrededor de 220 artículos, de los cuales fueron seleccionados aquellos que incluyeran las palabras delirium, actividades de la vida diaria y funciones cognitivas. Posteriormente se aplico un nuevo criterio de búsqueda, siendo seleccionados  todos aquellos que incluyeran las palabras: adultos mayores hospitalizados e intervención multidisciplinaria.  Finalmente se consideraron 10 artículos, 8 de  revistas científicas internacionales y 2 de publicaciones nacionales.

Desarrollo y Discusión

El delirium o Síndrome confusional agudo, es un proceso que se presenta  de forma brusca; tiene un curso variable durante el día, siendo crítico durante la noche. Se caracteriza por una alteración global de las funciones cognitivas, y  un deterioro significativo en relación al nivel de funcionamiento previo. Sus principales síntomas son:

- Compromiso de la conciencia; es decir la persona puede presentar hipoactividad o hiperactividad.

- Alteración de la atención;  la persona afectada se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes y es incapaz de fijarse en estímulos nuevos.

- Pensamiento desorganizado; la persona presenta un pensamiento fragmentado y distorsionado, mezclando experiencias pasadas con presentes.

- Trastorno de la percepción; con presencia de alucinaciones y/o ilusiones. Alucinaciones que son principalmente visuales, o malinterpretaciones que posteriormente no recuerdan.

- Alteración del ciclo sueño- vigilia; presentan hipersomnia durante el día e insomnio durante la noche.

- Desorientación; la cual primero afecta en tiempo y luego en espacio.

- Alteración de la memoria; que puede causar amnesia anterógrada, y trastornos de la memoria retrógrada.

- Alteraciones de la actividad psicomotora, aumento o disminución.

La etiología  del delirium es multifactorial;  hay varias hipótesis que intentan explicar sus causas, entre éstas se encuentran, alteraciones de neurotransmisores    (acetilcolina, dopamina, GABA y serotonina), procesos inflamatorios, respuesta deficiente al estrés y  factores de riesgo relacionados con el usuario⁶.

Existe una reducción en la actividad de la acetilcolina, neurotransmisor involucrado en procesos de atención, memoria y aprendizaje, por lo tanto los fármacos anticolinergicos aumentan el riesgo de delirium.⁶

Así mismo, otras alteraciones en el sistema neurotransmisor, tienen relación con la dopamina y serotonina. La primera de éstas es clave en la función motora, atención y cognición, por lo cual el exceso de dopamina puede desencadenar un delirium hiperactivo. En relación a la serotonina se dice que su disminución, tiene implicancias en el estado de conciencia, ya que es la involucrada en mantener el estado de vigilia.⁶

Otro neurotransmisor involucrado en la patogénesis del delirium,  es el  Acido Gama Amino Butírico (GABA), conocido como un neurotransmisor primario en el SNC, el cual tienen una función primordial en la memoria.⁶

En usuarios con diagnósticos como: sepsis de diversos focos, es posible que presenten delirium, debido a cascadas inflamatorias que pueden conducir a coagulación intravascular  y una neuroinflamación extensa, debido a que los mediadores inflamatorios traspasan la barrera hemato-encefalica.⁶

Eventos estresantes, tales como: cirugías o enfermedades severas promueven la función adrenocortical,  provocando cambios en la cognición, alteración de la atención o psicosis, ya que los coriticoesteroides pasan fácilmente la barrera hemato-encefalica.⁶

Del mismo modo, existen factores de riesgo que tienen relación con el usuario,  que son los factores predisponentes y precipitantes. Los  predisponentes son propios del individuo  como: edad avanzada, déficit sensorial y deterioro cognitivo entre algunos. Y los factores precipitantes son componentes externos al sujeto, por ejemplo; enfermedad aguda, fármacos, inmovilización, deprivación de sueño, factores ambientales. 
El riesgo de presentar delirium o síndrome confusional agudo, está determinado por la suma de ambos factores.⁶

Dada la etiología del delirium, se produce una alteración significativa de las capacidades cognitivas, indispensables para un adecuado funcionamiento ocupacional,  el que además se ve afectado por el impacto que tiene el ingreso a un contexto hospitalario, caracterizado por el asistencialismo que otorga el personal que allí se encuentra y  la baja exigencia que proporciona el ambiente,  lo que determina una disminución y/o restricción en el desempeño ocupacional en diversas actividades de la vida diaria básicas (AVDB), pues el adulto mayor hospitalizado que tiene delirium o SCA, requiere asistencia de terceros para la ejecución de AVDB como: alimentación, baño, higiene personal, manejo de intestinos y vejiga, vestuario, entre otras. Por tanto existe un  impacto significativo en la funcionalidad, que en el caso de los adultos mayores, tiene una repercusión negativa en su estado de salud, lo cual puede agudizar  mucho más su diagnóstico, dar origen a otras patologías o en el peor de los casos llegar a la muerte.⁵

La Terapia Ocupacional, como disciplina del ámbito de la salud,  da respuesta a esta problemática, fundamentando su intervención por medio de modelos de atención y marcos de referencia, tales como Modelo de Adaptación Ocupacional, Marco de Referencia Biomecánico y Modelo Cognitivo de C. Allen.⁸

Cuando un usuario presenta SCA o delirium, dadas las características de éste, la persona presenta  una alteración en sus habilidades de desempeño (motoras, de procesamiento y de comunicación), y como consecuencia de ello, no logra responder satisfactoriamente a las demandas que le impone el ambiente, asimismo los desafíos  que éste otorga son bajos, debido a que una institución como lo es un hospital,  se caracteriza por la escasa interacción , asistencialismo y privación de estímulos cotidianos. Por tanto la persona no logra un dominio relativo en el ambiente, así como tampoco existe una respuesta que le permita adaptarse a éste (respuesta adaptativa). En relación a esto, se hace necesario potenciar y/o mejorar las habilidades afectadas, principalmente cognitivas o de procesamiento, y adecuar las demandas impuestas por el entorno. Para ello, el Terapeuta Ocupacional debe maximizar habilidades como: fuerza, rangos de movimiento, resistencia, orientación, atención, memoria, lenguaje y todas aquellas que puedan estar alteradas, así como también efectuar modificaciones tanto en la actividad o  el ambiente (físico y social) si fuese necesario.

Resulta importante destacar que el delirium o SCA, es una entidad aún muy poco conocida, escasamente considerada, ya sea por los distintos profesionales de salud o por la familia del usuario afectado. Así mismo, existen herramientas insuficientes para el  manejo adecuado de esta problemática, puesto que el modelo de acción del sistema de salud actual, se centra en el modelo biomédico, que otorga mayor énfasis a aspectos biológicos de la persona, dejando de lado otros aspectos relevantes que también se ven afectados en presencia de SCA o delirium, como son el cognitivo, psicológico, social y espiritual. Al no considerar dichos componentes, se acrecientan los problemas derivados de la presencia de delirium, aumenta el nivel de angustia en familiares al no tener certeza de qué está ocurriendo, y también se vulneran los derechos de los usuarios como paciente, al no tener un trato digno, de manera oportuna, eficaz, y acorde a sus necesidades, que promuevan la mejora en su calidad de vida y bienestar.¹⁰  Por tanto se sugiere que es fundamental que los sistemas de salud tanto públicos como privados, implementen estrategias de atención basadas en un enfoque biopsicosocial preventivo y de tratamiento, que aborde esta problemática de salud de manera integral, incorporando todos los aspectos del individuo, mediante la acción de diversos profesionales. Del mismo modo, todos los que se desempeñan en el área de salud deberían tener conocimiento sobre el manejo del delirium, con el fin de  dar una mejor atención a esta población.

El terapeuta ocupacional, dispone de las capacidades y herramientas necesarias para el abordaje preventivo del síndrome confusional agudo, ya que considera al ser humano en todos sus ámbitos, incluyendo su ambiente físico y social, siendo su propósito principal el evitar el deterioro funcional del usuario, y en caso de ya estar presente el SCA, recuperar el nivel de funcionalidad que tenía previo a la hospitalización, involucrando activamente al contexto familiar y profesional de la persona afectada. ^8,9.

Referencias bibliográficas

     1.    González M, De Pablo J, Valdés M. Delirum: la confusión de los clínicos. Rev Méd Chile            2003; 131: 1051-1060.  

2. Lipowski ZJ: Delirium in the elderly patient. N Engl J Med 1989; 320:578–582.

3. Inouye SK., Delirium in older persons; N Engl J Med. 2006;354(11):1157-65

4. Ferreyra A; Belletti G; Yorio M; Síndrome confusional agudo en pacientes internados. Medicina (B. Aires),  Buenos Aires, [internet]. 2004.[Consulta: 20 de Junio 2013]; 76(5). Disponible en http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S002768020040000500001&Ing=es&nrm=iso.

5. González M, de Pablo J, Valdés M, Matrai S, Peri JM, Fuentes E. Delirium: A predictor of mortality in the elderly. Eur. J. Psychiat 2005;19 (3):165-171.

6. Zaal IJ, Slooter AJ., Delirium in critically ill patients: epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. Drugs. 2012 Jul 30;72(11):1457-71

7. Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM. A Multicomponent Intervention to prevent delirium in hospitalized Older Patients. N Engl J Med. 1999 Mar 4; 340 (9): 669-676.

8. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1874-82.      

9. Alvarez, E.; Garrido, M.; González, F.; Guzmán, E.; Donoso, T.; Gallegos, S.; et al., F. Valencia. Terapia ocupacional precoz e intensiva en la prevención del delirium en adultos mayores ingresados a unidades de paciente crítico. ensayo clínico randomizado: resultados preliminares Revista Chilena de Terapia Ocupacional, Ago(12):47-56.

10. Inouye SK. Prevention of Delirium in Older Hospitalized Patients. Ann Med. 2000 May; 32 (4); 257-263.