"Síndrome disejecutivo y sus implicancias en el desempeño ocupacional en personas con daño en la corteza prefrontal, producto de un accidente cerebrovascular"

Resumen

La corteza prefrontal se ubica en la zona anterior de los lóbulos frontales del cerebro, ocupando la mayor porción de estos y presentando tres regiones funcionalmente distintas, la corteza prefrontal dorsolateral, corteza prefrontal medial o paralímbica y la corteza prefrontal orbital. Un síndrome disejecutivo puede ser comúnmente ocasionado por un Accidente Cerebro Vascular (ACV), pudiendo tener también otras causas como traumatismo encéfalo craneano, tumores, drogas, enfermedades psiquiátricas, entre otras.

La corteza prefrontal alberga las Funciones Ejecutivas (FE), término que fue acuñado por Muriel Lezak para referirse a la capacidad del ser humano para formular metas, planificar objetivos y organizar conductas de un modo eficaz y adecuado, permitiendo la resolución de problemas complejos, especialmente ante situaciones que son consideradas nuevas e inesperadas, incluyendo variados aspectos que se relacionan con los procesos cognitivos, emotivos y motores.  

Entendiendo que la participación social se basa en patrones de comportamiento esperados de un sujeto dentro de un sistema social, un síndrome disejecutivo, puede influir fuerte y negativamente en la participación social de este, ya sea en la comunidad, con la familia, compañeros y amistades, ya que si las FE se ven alteradas, estas se pueden manifestar a través de acciones o conductas que socialmente se consideran fuera de los estándares “normales”, dificultando las relaciones interpersonales en el entorno en que se desenvuelve el sujeto.

Palabras claves: Corteza Prefrontal, Funciones Ejecutivas, Síndrome Diesjecutivo, Accidente Cerebro Vascular, Participación social.  

I.- Introducción

El Síndrome Disejecutivo es el resultado de un déficit en el sistema ejecutivo que dirige y regula todos los sistemas cognitivos. Interviene al planificar acciones y comportamientos no habituales para el individuo. Se identifica porque el paciente aparece apático, inflexible e incapaz de iniciar una actividad sin instrucciones, aunque también puede manifestar impulsividad, distracción y pérdida del control del comportamiento. Es capaz de realizar tareas diarias pero no puede manejar nuevas situaciones. Aunque puede que no sean capaces de comenzar una actividad. Se manifiestan problemas de atención y memoria. Se puede presentar una variedad de cambios conductuales: pérdida de afecto, falta de motivación, inadecuación social y falta de conciencia interna. A nivel cognitivo: pérdida de atención, desorientación, cuando se capta la atención en un estímulo no puede dirigir su mirada a más de una cosa al mismo tiempo.

Las disfunciones ocupacionales (1) resultan de la interrelación entre factores biológicos, psicológicos y ecológicos (G. Kielhofner). Una  disfunción en el desempeño ocupacional ocurre cuando al individuo, con capacidad limitada, le falta confianza y no sabe como resolver el problema efectivamente para compensar sus limitaciones, encontrando barreras físicas y sociales.

El síndrome disejecutivo puede manifestarse principalmente en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular (ACV), como secuela del daño ocasionado en la corteza prefrontal. La prevalencia de esta enfermedad en Chile, es de 6  por 1.000 habitantes y 25 por 1.000 habitantes en mayores de 65 años en una muestra poblacional de Santiago en 1992. Proyectando estas cifras a la población chilena actual, habría 96.000 personas con ACV, la mayoría mayores de 65 años a nivel nacional. (2) Esta enfermedad constituye una importante causa de discapacidad, especialmente en los adultos mayores, ya que puede afectar de un momento a otro la calidad de vida de las personas.

La alteración de las funciones ejecutivas afecta todas las áreas del desempeño ocupacional, principalmente en las actividades de la vida diaria de los pacientes afectados, así como también las alteraciones que pueden afectar a nivel motor, cognitivo y emocional.

II.- Desarrollo

Corteza Prefrontal

La corteza prefrontal incluye casi una cuarta parte de toda la corteza cerebral y se localiza en las superficies lateral, medial e inferior del lóbulo frontal frente a las áreas motora y premotora, presenta tres regiones funcionalmente distintas, la corteza prefrontal dorsolateral, corteza prefrontal medial y la corteza prefrontal orbital. Respecto a la distribución de las áreas frontales según los territorios vasculares, debemos mencionar que el córtex dorsolateral está esencialmente irrigado por la arteria cerebral media y el córtex orbital y medial por la arteria cerebral anterior. Así, los grandes infartos de la arteria cerebral media izquierda que causan afasias, producen también alteraciones motoras, premotoras y prefrontales.

La corteza prefrontal y sus diversas regiones, están conectadas con diversas estructuras subcorticales, formando circuitos fronto subcorticales, esto explicaría que los síntomas que provoca una lesión frontal sean distintos según la región o circuito afectado. (3) Esta región cerebral esta involucrada en la planificación de comportamientos cognitivamente complejos, en la expresión de la personalidad, en los procesos de toma de decisiones ante situaciones novedosas para la persona y en la adecuación del comportamiento social apropiado para distintas situaciones, la actividad fundamental de esta región cerebral es la coordinación de pensamientos y acciones de acuerdo con fines internos. 

La corteza prefrontal está conectada prácticamente con la totalidad de las áreas corticales, subcorticales y límbicas, lo que le proporciona información de toda clase de eventos externos e internos, pudiendo conectar ambos entre sí. Ello sitúa a la corteza prefrontal en posición de poder valorar la respuesta más adecuada a un estímulo concreto, dependiendo de las condiciones externas y de la situación del individuo. Los límites anatómicos de los lóbulos frontales son: la circunvolución central, que los separa del lóbulo parietal; la cisura de Silvio, que los separa del lóbulo temporal, y el cuerpo calloso, que los separa de estructuras subcorticales (4). La corteza del lóbulo frontal se puede dividir en 3 regiones, en relación con el tipo histológico de las mismas en corteza motora-premotora, corteza prefrontal y corteza paralimbica.

Funciones ejecutivas (FE)

La función que desempeña la corteza prefrontal es la “función ejecutiva”. Las FE se han definido en neuropsicología como los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones y los orientan a la resolución de problemas. Este término, es utilizado por primera vez por Muriel Lezak en su artículo ‘The Problem of Assessing Executive Functions’, publicado en 1982 en International Journal of Psychology. Esta autora define las funciones ejecutivas como las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. (5) Es importante mencionar que no existe una función ejecutiva unitaria, existen diferentes procesos que convergen en un concepto general de las funciones ejecutivas (Fernandez-Duque et al., 2000). Entre todas las descritas destacan: la planeación, el control conductual, la flexibilidad mental, la memoria de trabajo y la fluidez. (6)

Según Gösta Rylander 1939 ‘Las personas con daño cerebral frontal se distraen fácilmente, no son capaces de captar la globalidad de una realidad compleja, los sujetos son capaces de resolver situaciones rutinarias, pero incapaces de resolver tareas novedosas’.

Las lesiones de las regiones prefrontales se asocian con alteraciones en las funciones ejecutivas; siendo estas descritas por Skinner en su análisis conductual como; Memoria de trabajo no verbal, memoria de trabajo verbal, Autocontrol de la activación, la motivación y el afecto, y reconstitución. Probablemente de toda esta diversidad de dimensiones que constituyen este constructo, quizás, sea la planificación, la inhibición de respuestas automáticas y la memoria de trabajo las más destacables.

Cuando se produce una alteración de la corteza prefrontal, se produce una serie de cambios a los que se les llama síndrome frontal o disejecutivo, el patrón de este síndrome está determinado no sólo por la ubicación de la lesión, de hecho puede ocurrir sin lesión aparente sino por otros factores, como el lado de la misma. Las causas que dan lugar a este síndrome pueden ser; vasculares, tumores, traumatismos, lesiones a distancia, patología global cerebral, enfermedades sin lesión aparente y enfermedades degenerativas. El síndrome disejecutivo se caracteriza por los siguientes trastornos: incapacidad para iniciar, detener y modificar una conducta en respuesta a un estímulo que cambia, incapacidad para llevar a cabo una serie de actos consecutivos que permitan resolver un problema, incapacidad para organizar un plan de acción e incapacidad para inhibir respuestas inapropiadas y repetición anormal de una conducta. Si las FE se ven alteradas, estas se pueden manifestar a través de acciones o conductas que socialmente se consideran fuera de los estándares “normales”, dificultando las relaciones interpersonales en el entorno en que se desenvuelve el sujeto. Sin embargo este síndrome no aparece completo, es decir, no todos los pacientes presentan todos los síntomas que se mencionan y además estos pueden fluctuar y cambiar en intensidad según el contexto en que se estudie.

Accidente Cerebro Vascular (ACV)

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) se entiende por Accidente Cerebro Vascular (ACV) “un síndrome clínico de desarrollo rápido debido a una perturbación focal de la función cerebral de origen vascular y de más de 24 horas de duración”(7). Sus consecuencias dependerán del lugar y el tamaño de la lesión.

En Chile se estima una incidencia de 130 por 100.000 habitantes/año y una prevalencia de 6 por 1.000 habitantes, aumentando con la edad (hasta 25 x 1.000 sobre los 65 años) y se constituye como la segunda causa de muerte general y representa el 9% de todas las muertes en nuestro país (8). El ACV es un gran generador de discapacidad, tanto física como cognitiva. De la población que sufre esta patología, un 15 a 30% resulta con un deterioro funcional severo a largo plazo, lo que implica un alto grado de dependencia de terceros (cuidador), estableciéndose como la segunda causa de demencia a nivel mundial.

Un accidente cerebrovascular ocurre cuando el flujo sanguíneo que va hacia una parte del cerebro se detiene, si lo hace durante más de unos segundos, el cerebro no puede recibir sangre y oxígeno, por lo cual las células cerebrales pueden morir causando daño permanente.

Existen dos tipos principales de ACV:

1.- Accidente cerebrovascular isquémico: Ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Esto puede suceder de dos maneras: a) En primer lugar puede formarse un coágulo en una arteria muy estrecha, lo cual se denomina ACV trombotico, b) En segundo lugar se puede formar un coágulo que se puede desprender desde los vasos sanguíneos del cerebro o alguna parte en el cuerpo y viajar hasta el cerebro, conocido como embolia cerebral o ACV embólico. El colesterol, las grasas y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una placa, lo que produce un engrosamiento de las paredes y la sangre no puede circular. (Este tipo de ACV es más común y de mejor pronóstico que el hemorrágico)

2.- Accidente cerebrovascular hemorrágico: Ocurre cuando un vaso sanguíneo en parte del cerebro se debilita y se rompe, provocando que la sangre se escape hacia el cerebro. Algunas personas tienen alteraciones en los vasos sanguíneos haciendo que esto sea más probable.

Algunos factores de riesgo que incrementan la posibilidad de sufrir un ACV son:

ü      La hipertensión arterial (es el principal factor de riesgo).

ü      Fibrilación auricular.

ü      Colesterol alto.

ü      Diabetes.

ü      Antecedentes familiares de la enfermedad.

ü      Raza (las personas de raza negra son más propensas a morir de un accidente cerebrovascular).

ü      Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años.

ü      Cardiopatías o mala circulación en las piernas causadas por estrechamiento de las arterias.

El sobrepeso u obesidad, consumo de alcohol en exceso, consumo excesivo de grasas o sal, consumo de tabaco, consumo de cocaína u otras drogas ilícitas y los anticonceptivos pueden aumentar las probabilidades de tener coágulos sanguíneos, que desencadenen un ACV.

Algunos síntomas pueden ser debilidad o parálisis de un lado del cuerpo (hemiparesia, hemiplejia), sensación de entumecimiento u hormigueo, disfagia, perdida de la coordinación y el equilibrio, vértigo, dificultades en el lenguaje, cambios en el estado de animo y personalidad. Las secuelas que puede ocasionar esta enfermedad van a depender de la duración, extensión y parte del cerebro afectada, ya sea de carácter isquémico o hemorrágico.

Dependiendo del hemisferio en el que haya sido originado el ACV tienen distintos síntomas, ya sea en el hemisferio izquierdo o derecho. El daño que se genera en el hemisferio derecho se puede observar en un déficit en la percepción del espacio, deterioro en la percepción auditiva compleja, deterioro en la producción de respuestas auditivas, agnosia, anosognosia, deficiencia en la memoria no verbal,  negligencia del lado izquierdo del espacio, deterioro de las funciones sensoriales simples, deterioro en el desempeño motor del hemisferio izquierdo del cuerpo y cambios emocionales. El daño que se genera en el hemisferio izquierdo produce un deterioro en el lenguaje (afasia), apraxia, deficiencia de conceptualización, acalculia, déficit en la memoria verbal, deficiencia en la atención, deterioro de las funciones sensoriales, deterioro en el desempeño motor del hemisferio derecho del cuerpo y cambios emocionales.

Desempeño Ocupacional

“Toda persona necesita ser capaz o estar disponible para comprometerse con la ocupación que necesite y seleccione para crecer a través de lo que hace y experimentar independencia o interdependencia, equidad, participación, seguridad, salud y bienestar” (Wilcock y Townsed, 2008, p.198), este es el objetivo de la terapia ocupacional.

La gran cantidad de actividades u ocupaciones están ordenadas en categorías llamadas áreas de la ocupación, según el marco de la AOTA, las áreas son las siguientes: Actividades de Básicas de la vida Diaria, Actividades Instrumentales de la vida diaria, descanso y sueño, educación, trabajo, juego, ocio y participación social.

La participación social la entenderemos como “patrones de comportamiento organizados, que son característicos y esperados de un individuo o de una posición determinada  dentro de un sistema social” (Mosey, 1996, p.340.)

Dentro de la participación social se ve reflejada en la participación comunitaria, participación con la familia y compañeros-amigos.  

Participación en la Comunidad: se espera que el sujeto pueda participar efectiva y exitosamente a nivel de la comunidad, es decir, pudiendo interactuar adecuadamente en su contexto social, barrio, vecindad, organizaciones, trabajo y/o colegio.

La Participación en la Familia por su  parte, espera que la persona pueda participar en las actividades que resultan en una interacción exitosa en los roles familiares requeridos y/o deseados (Mosey, 1996, p. 340) 

Por ultimo, la AOTA, reconoce la participación con compañeros y amigos, que se manifiestan en la participación de actividades con diferentes niveles de  intimidad, incluyendo participar en actividades sexuales deseadas. (9)

El impacto de la disfunción ejecutiva afecta, en mayor o menor medida, a todas las áreas del desempeño ocupacional. (10) Si bien es cierto, las consecuencias más graves y con mayor importancia clínica derivadas de la sintomatología disejecutiva se producen en las actividades de la vida diaria de los pacientes afectados, su impacto en la vida cotidiana es notable, pero las personas no solo  se ven comprometidos en esta área de ocupación, sino que sus alteraciones afectadas a nivel motor, cognitivo y emocional,  producen que la participación se vea tremendamente afectada. El comportamiento desadaptado que puede derivarse de la patología descrita, provoca importante distorsión en la vida de las personas y a su entorno relacional. (11 -12- 13)

III.- Discusión y Conclusión

El daño cerebral producto de un ACV conlleva importantes consecuencias en el terreno personal, familiar y social de quienes la padecen. Asimismo sufre dimensiones complejas debido a la diversidad de sus secuelas (físico, sensorial, neuropsicológico-congnitivo, conductual y emocional, racional) que pueden ser de larga duración, esto conlleva a un fuerte compromiso del entorno familiar sobre todo del cuidador principal, debido a la dependencia que genera a largo plazo. Una persona que presenta un síndrome disejecutivo producto de un daño en la corteza prefrontal comprende la alteración de operaciones mentales estrechamente vinculadas al manejo y adaptación de nuevos sucesos muchas veces desconocidas para la persona, que requieren la organización de ideas y acciones en diferentes contextos, así como también de comportamientos complejos.

El impacto de la disfunción ejecutiva perturba en mayor o menor medida, todas las áreas del desempeño ocupacional de la persona afectada y de manera indirecta afecta también al entorno familiar o social al que este pertenece, principalmente nos interesa conocer como afectan estos cambios en la participación social de las personas afectadas.

De acuerdo a las experiencias adquiridas en atención primaria con este grupo de personas, podemos decir que no siempre tienen un diagnóstico diferenciado, ya que generalmente ingresan con un diagnóstico muy amplio de secuela de ACV, pero se pueden observar conductas que infieren un síndrome disejecutivo que tanto ellos como sus familias desconocen y muchas veces no comprenden el cambio de conducta que tienen post trauma.

A partir de los datos obtenidos en la evaluación del paciente, la intervención del T.O deberá centrarse en favorecer la plasticidad neuronal necesaria para la recuperación o instauración de hábitos y conductas adaptativos en todos las áreas de ocupación pertinentes al ciclo vital e intereses del usuario; favorecer la entrega de estímulos  ambientales enriquecedores para el propio paciente y para sus referentes significativos.

El abordaje desde Terapia Ocupacional debe partir explorando si existe disfunción en el desempeño ocupacional, y plantear una intervención identificando las funciones alteradas e interviniendo sobre los componentes de ejecución.

La rehabilitación se establece sobre tres niveles de actuación:

a) Actividades y métodos habilitadores, que preparan a la persona para asegurar cada nivel de aprendizaje y avanzar hacia el siguiente (por ejemplo, ejercicios preparatorios de memoria);

b) Actividades propositivas, comportamientos o actividades diseñadas en un contexto terapéutico con el objeto de entrenar funciones concretas (por ejemplo, juegos para entrenar la amplitud atencional) y

c) Ocupaciones, la participación supervisada en tareas que se desarrollan habitualmente en su propio contexto, aunque siguen realizándose en un entorno terapéutico. El logro último y máximo del proceso será la generalización de los avances a los contextos reales. (14)

La Terapia Ocupacional es una disciplina con amplia experiencia en el tratamiento y la rehabilitación del daño cerebral, y particularmente en la evaluación y tratamiento de las disfunciones ejecutivas. (15)

V.- Bibliografía

(1)   Polonio B. y cols.- Conceptos Fundamentales de Terapia Ocupacional. Madrid, España. Editorial Médica Panamericana S.A. 2001.

(2)   (7) (8) Ataque cerebrovascular isquémico del adulto (15 años y más). Guía clínica Ministerio de Salud - Chile. Serie Guías Clínicas MINSAL Nº37, 2007.

(3)   Facundo Manes Pontificia Universidad Católica Argentina Teresa Torralba Pontificia Universidad Católica Argentina Funciones ejecutivas y trastornos del lóbulo frontal Revista de Psicología UCA 2005 Vol I N II.

(4)   Marian Gómez Beldarrain. Capítulo 14: síndromes disejecutivos: bases, clínica y evaluación.

(5)   J. Tirapu Ustárroz, ET AL. Corteza prefrontal, funciones ejecutivas y  regulación de la conducta.

(6)   Julio Flores Lázaro, Feggy Ostrosky-Solís Neuropsicología de Lóbulos Frontales, Funciones Ejecutivas y Conducta Humana Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8, No. 1, pp. 47-58.

(9)   Marco de trabajo para la práctica de terapia ocupacional: Dominio y Proceso 2da. Edición.

(10)                      Goldstein RZ, Leskovjan AC, Hoff AL, Hitzemann R, Bashan F, Khalsa SS, et al. Severity of neuropsychological impairment in cocaine and alcohol addiction: association with metabolism in the prefrontal cortex. Neuropsychologia. 2004;42:1447-58. Pubmed.

(11)                      Verdejo A, Orozco C, Meersmans M, Aguilar F, Pérez-García M. Impacto de la gravedad del consumo de drogas sobre distintos componentes de la función ejecutiva. Rev Neurol. 2004;38:1109-16. Pubmed.

(12)     Pedrero EJ, Ruiz Sánchez de León JM, Llanero M, Rojo G, Olivar Á, Puerta C. Sintomatología frontal en adictos a sustancias en tratamiento mediante la versión española de la Escala de Comportamiento Frontal. Rev Neurol. En prensa 2009.

(13)     Llanero M, Ruiz-Sánchez de León JM, Pedrero EJ, Oliva.r, Á, Bouso JC, Rojo G, et al.Sintomatología disejecutiva en adictos a sustancias en tratamiento mediante la versión española del cuestionario disejecutivo (DEX-Sp). Rev Neurol. 2008;47:457-63 Pubmed.

(14)     Rojo G. Terapia Ocupacional en el tratamiento de las adicciones. Trastornos Adictivos. 2008;10:88-97.

(15)     Reed KL. Cognitive disabilities. Executive functions. En: Reed KL, editor. Quick reference to Occupational Therapy (2.ª ed). Austin: Pro-Ed; 2002. p. 723-34.

Yoselin Molina S

Patricia San Martin B