BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL FENÓMENO ON – OFF EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y SU REPERCUSIÓN EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA (AVD)

Ibáñez Ortiz Angélica - de la Torre Fuentes Danae.

RESUMEN

            La enfermedad de Parkinson es una enfermedad neurodegenerativa con causa desconocida caracterizada por la pérdida de neuronas pigmentadas y gliosis principalmente de la sustancia negra. Afecta principalmente el aspecto motor de la persona  incluyendo además alteraciones cognitivas y del sueño, entre otras. 

            El tratamiento farmacológico, especialmente el uso de levodopa puede implicar complicaciones de tipo motoras, como por ejemplo el fenómeno on-off el cual se encuentra caracterizado por períodos de funcionalismo normal donde se observa episodio de evidente efecto sobre su actividad motora (períodos on) que se alternan bruscamente con períodos de acinesia (pérdida de movimiento) y aumento imprevisible del temblor (períodos off).

            En el presente artículo serán descritas las bases neurofisiológicas de dicho fenómeno y como repercute en las Actividades básicas de la vida diaria (AVD-B)  de las personas con Enfermedad de Parkinson. Finalmente se concluirá las consideraciones que se deben tener en cuenta al realizar una intervención de Terapia Ocupacional durante dichos períodos.

Palabras claves: Enfermedad de Parkinson, Fenómeno “on-off”, AVDb

INTRODUCCION                                                                                                

           

 En 1817, el médico ingles James Parkinson describió por primera vez lo que él llamaba “parálisis agitante”, caracterizada por la presencia de temblor, marcha festinante con propulsión y lentitud de movimientos. Actualmente, se sabe que la Enfermedad de Parkinson Idiopática (EPI) es una alteración neurodegenerativa progresiva sin una causa definida (Chaná et al., 2010).

            La Enfermedad de Parkinson se inicia generalmente en las personas entre los 50 y 60 años, aunque se puede presentar en personas de menor edad; es crónica y progresiva, causando una pérdida paulatina de la capacidad física y mental, hasta llegar en algunos casos a una discapacidad severa. Dicha patología no solo afecta al individuo, sino también a su núcleo inmediato, donde las diferentes etapas de la enfermedad involucran sentimientos de tristeza, desesperanza, insatisfacción, depresión, angustia e ira, lo cual provoca que las personas se aíslen y se generen conflictos familiares.

            Dentro de los años de estudio se ha encontrado que la Levodopa es el medicamento con mejores resultados, sobretodo durante los primeros años de tratamiento, por lo cual se ha convertido en el fármaco de elección, sin embargo también se ha descubierto que tras el uso prolongado de éste, existen complicaciones secundarias:acinesia del despertar, wearing off y fenómeno on-off. En el presente artículo se abordará el fenómeno on-off  que se desarrolla en al menos un 15% de los pacientes. El cual se caracteriza por oscilaciones entre la movilidad y la ascinesia y fenómenos como taquicardia, sudoración profusa o distonía dolorosa.

DESARROLLO

          

            La Enfermedad de Parkinson Idiopática es una enfermedad neurodegenerativa progresiva sin causadefinida. Se caracteriza, en laanatomía patológica, por una pérdida de neuronas pigmentadas y gliosis,principalmente de la sustancia negra pars compacta y por la presenciade inclusiones citoplasmáticas eosinofílicas - ubiquitina positivas – enlas neuronas en degeneración llamados cuerpos de Lewy. (Chaná et al., 2010).

            Actualmente, el diagnóstico se basa principalmente en una triada, la cual está dada por: temblor en reposo, bradicinesia y rigidez, secundario a la disfunción de la vía nigroestriada.  Dicha patología, es un cuadro mucho más complejo, al entender que no solo afecta el componente motor del individuo, sino también, que existen alteraciones cognitivas y psicológicas. Como se menciona anteriormente, no existe claridad del causante de la enfermedad, solo tras numeroso estudios y años de investigación se ha observado un progresivo declinar de las neuronas dopaminergicas de la vía nigroestriada  con una consecuente disminución de los niveles de dopamina. Ahora, es importante destacar que los síntomas clínicos se evidencian cuando ya se ha alcánzalo aproximadamente la muerte del 80% de las neuronas de la sustancia negra pars compacta, es decir cuando  los niveles de dopamina son mínimos en el sistema.

            Para poder entender el proceso fisiopatológico de la enfermedad y del actuar del medicamento de elección, Levodopa, es necesario primero comprender el modelo normal del circuito motor de los ganglios basales, en el cual la dopamina tiene una acción dual al estimular las neuronas de la vía directa e inhibir las de la vía indirecta, manteniendo así un balance entre la vía que estimula el movimiento y la que lo inhibe. El déficit de dopamina provoca en la vía indirecta una desinhibición del núcleo subtalamico y en la directa una desinhibición del globo pálido interno, lo cual provocaría la inhibición de la actividad eferente del tálamo a la corteza motora, lo que disminuiría su excitabilidad, explicando así parcialmente,  la clínica de la enfermedad de Parkinson (Chaná et al., 2010).

            Hoenh y Yarh proponen una escala  para valorar la progresión y severidad de la enfermedad de Parkinson,  la cual, actualmente se utiliza en la guía clínica de la enfermedad (MINSAL, 2010).

Estadio 0	No hay signos de enfermedad.
Estadío 1	Enfermedad unilateral.
Estadío 2	Enfermedad bilateral, sin alteración del equilibrio.
Estadío 3	Enfermedad bilateral leve a moderada con inestabilidad postural; físicamente independiente.
Estadío 4	Incapacidad grave, aún capaz de caminar o permanecer de pie sin ayuda.
Estadío 5	Permanece en silla de rueda o encamado si no tiene ayuda.

            En la era “prelevodopa” se comprobó que en la enfermedad de Parkinson, como parte de su evolución natural, podían aparecer fluctuaciones en el estado motor de los pacientes en forma de congelación, cinesias paradójicas y empeoramiento de los síntomas por el estrés. Posteriormente, en la década de 1960, aparece la levodopa como un fármaco con resultados positivos sorprendentes sobre la enfermedad, por lo cual rápidamente se convierte en el tratamiento farmacológico de elección (Molina, 2000).

            La levodopa, L-3,4- dihidroxifenilalanina, es el precursor de la dopamina, la cual no cruza la barrera hematoencefálica (BHE), lo que impide su uso oral para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson. La levodopa es utilizada como una prodroga para incrementar los niveles de dopamina, ya que si es capaz de cruzar la BHE. Ésta por vía oral se absorbe rápidamente en el intestino delgado a través del sistema de transporte de aminoácidos aromáticos, facilitando la entrada del fármaco al Sistema Nervioso Central (SNC), posteriormente, es metabolizada a dopamina por el ácido L-amino descarboxilasa tanto en los tejidos extracerebrales como cerebrales (Molina, 2000).

           

            El tratamiento de la enfermedad de Parkinson en las fases iniciales haciendo uso de levodopa, tiene buenos resultados provocando una mantención de la función motora. Posterior a 5  años de tratamiento, en un porcentaje de pacientes se observa la aparición de discinecias y fluctuaciones motoras. Existen diversas clasificaciones que relacionan las  fluctuaciones motoras con el intervalo desde la toma de levodopa.  Cuando hay una respuesta de corta duración, la mayoría de los pacientes, tras varios años de respuesta estable durante el día, comienza a sentir acinesia matutina antes de la toma de la primara dosis de Levodopa, que suele ser el síntoma más precoz de la aparición de este tipo de respuesta. Con el paso del tiempo, el efecto de la levodopa dura menos de 3 horas y comienzan a  aparecer respuestas de corta duración. Es así como la duración de la respuesta corta es proporcional a la dosis, así mayores dosis producen respuestas de duración más prolongadas y la respuesta se hace más corta con el empeoramiento de la enfermedad.

Las fluctuaciones de corta duración, según Nutt y cols. (Ibid) pueden clasificarse como fluctuaciones predecibles o “wearing- off” en otras clasificaciones. Consiste en oscilaciones en la movilidad de los pacientes que guarda una relación temporal con las dosis de levodopa, se asocian a discinecias. La segunda clasificación es Fluctuaciones impredecibles que corresponden a los fenómenos on-off.  Molina (2000) refiere que al menos un 15% de los pacientes desarrollan este tipo de fluctuaciones, las cuales se caracteriza por oscilaciones entre la movilidad y la ascinesia y  fenómenos como taquicardia, sudoración profusa o distonía dolorosa.  

Actualmente la patogenia de las fluctuaciones motoras es desconocida. Existe un debate de si éstas aparecen por la progresión de la enfermedad o con la duración del tratamiento con levodopa, sin embargo se acepta que existen factores de riesgo que las hacen frecuentes, entre ellas se encuentra el inicio de la EP antes de los 40 años, la severidad de la EP, la duración del tratamiento con levodopa y las dosis máximas de levodopa utilizadas.

En cuanto a la base neurofisiológica de la Enfermedad de Parkinson y la levodopa, Molina (2000) señala que las manifestaciones clínicas de la enfermedad aparecen cuando se han perdido entre el 60 y 80% de las neuronas de la sustancia negra y hay una reducción del 90% de la dopamina estriatal. Con la progresión de la enfermedad, la dopamina sintetizada a partir de la levodopa se acumula en el citoplasma de las neuronas no dopaminergicas  liberándose por difusión, sin relación con el ritmo de descarga neuronal, por lo que la vida media de la dopamina cerebral se acorta y se hace dependiente de la vida media de la dopamina plasmática, originándose así concentraciones anómalas de dopamina en las áreas más denervadas. Esta alteración presináptica, probablemente explique que al suspender una infusión de levodopa con la que se había conseguido una buena respuesta motora, el tiempo de reaparición de la sintomatología parkinsoniana, sea menor en los pacientes con fluctuaciones tipo “wearing off” y on-off,  que en los pacientes nunca tratados y estables.

Para realizar un tratamiento de las fluctuaciones motoras debido al uso de levodopa, se utilizan distintas estrategias farmacológicas. Uno de ellos es la fragmentación de la dosis total diaria repartida en mayor número de tomas especialmente en los pacientes que presentan fluctuaciones de tipo “wearing- off”. Esto no siempre permite conseguir el umbral para obtener una respuesta adecuada, lo que obliga aumentar la dosis diaria.  Esto conlleva en ocasiones a consumir dosis individuales inadecuadas para conseguir una respuesta motora satisfactoria, volviendo a tomar una dosis ineficaz, potenciando el desarrollo del fenómeno on-off.

Algunos estudios refieren que la solución de levodopa en polvo mezclada con ácido ascórbico que mantiene una concentración estable de levodopa, si se mantiene en la nevera al menos durante un día, es una forma de mejorar la absorción de levodopa. De esta manera, algunos pacientes con fluctuaciones on – off y discinecias pueden mejorar su situación funcional, disminuyendo su tiempo en “off” y la intensidad de las discinesias (Ibíd).

            Además de las fluctuaciones motoras,  la Enfermedad de Parkinson provoca alteraciones a nivel cognitivo y psíquico. Entre las alteraciones neuropsicológicas pueden incluirse la demencia, depresión y alteraciones del estado del ánimo.

Relativo a la parte neurológica de las alteraciones cognitivas, existen 3 circuitos que relacionan los ganglios basales con zonas corticales involucradas en la conducta y funciones cognitivas; estas son cortexprefrontaldorsolateral-caudado dorsolateral; cortexcingular anterior – el llamado estriado ventral compuesto por núcleo accumbens, tubérculo olfatorio e islas de Calleja. Estos tres circuitos se proyectan posteriormente al globo pálido y tálamo para volver a conectarse con las zonas de origen. Experimentos en los que se realizaron lesiones en los ganglios basales de animales, mostraron alteraciones en tareas que requieren una correcta percepción espacial y discriminación visual (Ibíd).

Las lesiones del circuito prefrontaldorsolateral producen alteraciones en las funciones ejecutivas, programación motora y pérdida de flexibilidad del pensamiento. Las lesiones del circuito lateral orbitofrontal producen alteraciones de la personalidad: deshinibición e irritabilidad y las lesiones del cingular anterior causan apatía y disminución de la iniciativa.

Las fluctuaciones en el estado de ánimo se relacionan con los períodos "on-off" motores, presentando un mejor estado de ánimo y una menor ansiedad en los períodos "on" con respecto a los "off", pero sorprendentemente los peores momentos para los pacientes son aquéllos en los que presentaban un estado "on" con discinesias. En otro estudio en el que se infundieron levodopa intravenosa y placebo a pacientes con fluctuaciones motoras, se comprobó una  relación entre la dosis infundida y los efectos sobre el estado de ánimo y la ansiedad, con clara mejoría de la depresión y reducción de la ansiedad tras la infusión, aunque curiosamente la mejoría no era uniforme mejorando primero el ánimo y posteriormente la ansiedad (Ibíd).

En cuanto a la depresión,afecta al 50 % de los pacientes con EP y se asocia a una disminución de ácido 5-hidroxiindol-acético en LCR de estos pacientes con respecto a los parkinsonianos no deprimidos. La depresión se asocia con gran frecuencia a ataques de pánico, estos ocurren en pacientes con levodopaterapia crónica y pueden ser considerados como otra manifestación del período "off".

La fisiopatología de estas alteraciones no es bien conocida, pero se sabe que la serotonina, en cerebro de rata, es capaz de inhibir tónicamente a las células del área tegmental ventral y de la zona compacta de la sustancia negra y que los fármacos serotoninérgicos mejoran las fluctuaciones motoras, produciendo en ocasiones parkinsonismo por lo que una relación entre las alteraciones del estado de ánimo y la EP parece razonable.

Cabe señalar que también son relevante las alteraciones cognitivas que se producen, los pacientes parkinsonianos presentan con gran frecuencia alteraciones cognitivas en múltiples pruebas neuropsicológicas, cuyo nexo común parece ser un defecto en la función ejecutiva, la capacidad para planear, organizar, ejecutar y regular una conducta dirigida a un fin. No hay datos firmes sobre si el estado cognitivo de los pacientes sufre fluctuaciones en relación con el tratamiento con levodopa. Así algunos autores encuentran empeoramiento de las pruebas neuropsicológicas en los períodos "off", otros no encuentran fluctuaciones y otros describen resultados mixtos con mejorías en algunas pruebas en el período "on" y de otras en el "off" (Ibíd).

Recientemente se ha demostrado que el efecto de la levodopa sobre las alteraciones cognitivas es distinto entre pacientes estables y con fluctuaciones de tipo "wearing-off", siendo la ejecución de algunas pruebas cognitivas peor en este último grupo.

           

           Es así como los períodos on-off tiene diversas repercusiones en el desempeño ocupacional de la persona, tanto en el ámbito físico como cognitivo y emocional. Dichas repercusiones tienen también un impacto en su interacción social ya que sobre todo en los períodos off, las personas con Enfermedad de Parkinson se encuentran desanaminadas o deprimidas, lo que provoca una apariencia de apatía para el núcleo familiar y las personas que conforman su entorno.

CONCLUSION Y DISCUSIÓN

         

   A pesar de los años que se han destinado al estudio de la Enfermedad de Parkinson, aún hoy en día no se conoce con exactitud cuál es el gatillante de ésta, por ende, el tratamiento farmacológico apunta a combatir solo la sintomatología y no la causa.  En esta búsqueda, la Levodopa ha sido considerada el medicamento de elección, principalmente, por el efecto positivo durante los primeros años de evolución de la enfermedad; sin embargo, a pesar de lo anteriormente mencionado, los estudios demuestran que el uso prologado de dicho fármaco pueden provocar alteraciones secundarias en el usuario, tales como, el fenómeno ON – OFF, el cual se caracteriza principalmente por  oscilaciones entre periodos de movilidad y de ascinesia.

          

  Este fenómeno se observa con frecuencia durante los procesos de intervención de terapia ocupacional, principiante con usuarios de larga data de evolución, en los cuales, generalmente, las familias desconocen lo que sucede, refiriéndose a este como “manipulación” por parte del usuario, por lo que realizan un manejo inapropiado tanto de la situación como de las necesidades de éste.

         

   Dentro de los efectos que produce el período OFF, es importante señalar la alteración de la  rutina de la persona con EP, la cual se ve modificada según las condiciones del usuario, es decir, según las características motoras del momento. Es aquí donde se observa cómo se dificulta la realización de las actividades, principalmente las que tiene que ver con el autocuidado como el aseo, el vestuario, la alimentación y las transferencias, generando una condición de mayor dependencia y con ello de sobrecarga para la familia y su núcleo más cercano. Dentro de este contexto,  es de suma importancia considerar que la mayoría de las personas que llegan a presentar niveles muy altos de alteración,  terminen pasando estos periodos en cama,  lo que restringe aún más el desempeño de las diferentes actividades de las vida diaria dentro del hogar y con ello,  su participación activa y efectiva en este, por ende, es de suma importancia educar a las familias sobre la importancia de no mantener a la persona por periodos prolongados en cama, ya que esto solo traerá complicaciones y no beneficios para las partes.  Además, para complejizar aun más el cuadro, el encontrarse la persona con EP en cama y volverse en ocasiones totalmente dependiente,  impacta profundamente en su estado emocional, teniendo sentimientos de inutilidad y muchas veces llegar a estados depresivos.

      A modo de discusión, podemos mencionar que desde la terapia ocupacional, no existen trabajos que aborden específicamente el fenómeno ON-OFF, tan común en muchos de los usuarios que atendemos día a día, es por esto que es de suma importancia poder registrar que técnicas y/o procedimientos dan mejores resultados sobre el manejo de estos episodios, ya que aun cuando estos dependerán de las características propias del usuario, su familia y su entorno, nos podrán dar matices de cómo enfrentar de la mejor forma posible este fenómeno, logrando con esto, además de educar a la familia, optimizar los tiempos de intervención, siempre con el objetivo de mantener al máximo la independencia de los usuarios, mejorando la calidad de vida tanto de ellos como de su núcleo familiar y a la vez previniendo complicaciones secundarias derivadas de la pérdida de autonomía, tanto a nivel físico como psicológico.

                                                                                                           

REFERENCIAS

• ·         Guía clínica: Enfermedad de Parkinson. Ministerio de Salud, 2010, Chile. Extraído desde: ww.minsal.gob.cl/portal/url/item/955578f79a0cef2ae04001011f01678a.pdf.

• ·         Chaná et al., Enfermedad de Parkinson. Centro de Trastornos del movimiento, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago de Chile, 2010. 

• ·         Molina (2000) Complicaciones motoras y psíquicas en el tratamiento prolongado con levodopa en la enfermedad de parkinson complicada. Departamento de neurología “12 de octubre” Madrid. Extraído desde: http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/t-movimiento-3.html