Protocolización de la técnica Restricción-Inducción de Movimiento (CIMT) para la intervención desde la Terapia Ocupacional en usuarios con Hemiparesia producto de una Secuela de Accidente Cerebro Vascular Isquémico bajo el aporte teórico del Marco de Referencia de Neurorehabilitación.

Protocolización de la técnica Restricción-Inducción de Movimiento (CIMT)  para la  intervención desde la Terapia Ocupacional en usuarios con Hemiparesia producto de una Secuela de Accidente Cerebro Vascular Isquémico bajo el aporte teórico del Marco de Referencia de Neurorehabilitación.

                                                                 Lobos del Canto, Luis y Zapata Fuentes, Beverly.

Resumen

Un Accidente Cerebro Vascular se ocasiona debido a una oclusión o ruptura de las estructuras encargadas de los procesos de la circulación de la sangre en el cerebro. Dentro de estas obstrucciones encontramos la de tipo Isquémica; la que presenta, en un alto porcentaje, una Hemiparesia como secuela. Esto implica un deterioro a nivel ocupacional significativo; afectando directamente la calidad de vida de los afectados, creando la necesidad de incluirlos a diversos procesos de rehabilitación, como los entregados por la Terapia Ocupacional; disciplina que presenta una amplia gama de estrategias, siendo una de las principales en estas condiciones, la ofrecida por el Marco de Referencia de Neurorehabilitación, el que ofrece múltiples abordajes  y técnicas que le permiten a la Terapia Ocupacional poder iniciar procesos de rehabilitación. Así quisiéramos hacer uso de la técnica de Restricción-Inducción de Movimiento (CIMT), desarrollada por Edward Taub, Ph.D, técnica que según estudios presentan resultados efectivos.

En el presente, nuestra intención es crear un protocolo de intervención utilizando la técnica ya mencionada mediante el abordaje del Marco de Referencia de Neurorehabilitación, el que tiene una de las mayores bases neurológicas de todos los Marcos Referenciales utilizados para la intervención desde la Terapia Ocupacional. Consideramos que al desarrollar la técnica a través de un protocolo de neurorehabilitación con tiempos claramente establecidos le permitirán al usuarios  desarrollan en  un menor tiempo una  rehabilitación efectiva, reforzando la potenciación de sus capacidades remanentes.

Palabras claves: Accidente Cerebro Vascular, Hemiparesia, Neurorehabilitación, CIMT, Terapia Ocupacional.

Introducción

Un Accidente Cerebro Vascular (ACV) es una condición clínica patológica, que se ocasiona debido a una oclusión o ruptura de las estructuras anatómicas encargadas de realizar de manera natural e interna los procesos de la circulación de la sangre en el encéfalo; lo que a la postre genera una alteración del compromiso funcional y vital del territorio y las estructuras correspondientes, otorgando un perfil evolutivo agudo.

Los ACV constituyen la enfermedad más invalidante y letal de las patologías neurológicas de los adultos y constituye la tercera causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados, después de la enfermedad coronaria y el cáncer; por otro lado, se ubica en el cuarto lugar entre los responsables de la carga global de enfermedad en mayores de 15 años, siendo su tasa de incidencia entre 101 y 285 por cien mil habitantes, para los varones, y entre 47 y 198 para las mujeres . En nuestro país, el ACV figura entre las diez primeras causas de muerte en hombres y mujeres, a partir de los 20 años de edad, con tasas que aumentan sostenidamente a medida que se envejece, de hecho los últimos estudios demuestran que correspondió a la segunda causa específica de muerte, con un 9.6% del total, aventajada sólo por la enfermedad cardiovascular.  Dentro de los tipos de ACV tenemos el Isquémico, que representa aproximadamente el 85% de todos los tipos existentes; provocando en el 68% una hemiparesia como secuela existente.

Sumado a esto, se sabe que aquellos usuarios que padecen de la mencionada Secuela de ACV Isquémico, poseen un alto compromiso funcional y ocupacional, presentando resultados cuantitativos de Dependencia Moderada o Severa en la Actividades de la Vida Diaria Básicas (AVDb) . Este punto es de suma importancia, pues al considerar este aspecto, se hace necesaria la intervención de la Terapia Ocupacional a fin de garantizar una Rehabilitación y, a la postre, favorecer la autonomía y la inclusión del usuario.

Dentro de la población demandante del servicio de Terapia Ocupacional existe un alto porcentaje de usuarios que padecen  de secuelas de ACV, razón por la cual se han desarrollado estrategias a nivel país para su tratamiento efectivo en la disciplina. Los protocolos y metodologías de intervención que se utilizan en la disciplina plantean el uso de un marco teórico; o bien se combinan algunos, a fin de concretar un hilo conductor en el proceso de rehabilitación integral; sin embargo muchas de las técnicas empleadas no han presentado estudios sólidos que argumenten su eficacia en el tratamiento de usuarios que presentan un hemiparesia como secuela de un ACV; por ello, en el presente queremos indagar en una técnica cuyos estudios presentan resultados efectivos en la rehabilitación de usuarios con las características descritas anteriormente. Esta técnica es la desarrollada por Edward Taub, M.D. denominada “Constraint-induced movement therapy” (CIMT)  la que a su vez quisiéramos correlacionar con un marco de referencia que encamina la intervención de Terapia Ocupacional, en base al entrenamiento de neurorehabilitación, denominado marco de referencia de neurodesarrollo.

Desarrollo

La técnica de restricción-inducción  ha demostrado que en determinados movimientos puede inducir cambios plásticos en la representación cortical del movimiento a corto plazo, lo cual es de gran  importancia ya que se ha considerado de gran aporte  en la intervención de terapias dirigidas a facilitar la expresión de determinados procesos, e inhibir o desfacilitar otros, lo que constituye evidencias sobre el efecto modulador de la rehabilitación en relación a la técnica en la recuperación de la función motora. Un posible efecto modulador sobre la plasticidad motora cortical, la tenemos en las experiencias publicadas sobre el uso forzado del miembro afecto mediante el método de restricción del miembro sano.La Terapia de restricción-inducción de movimiento (Constraint-Induced Movement Therapy, o en forma abreviada, CIMT) es una técnica de rehabilitación desarrollada por Edward Taub, Ph.D. y colaboradores. Comienza con estudios experimentales en el año 1977 en primates, a los cuales se les producía una rizotomia dorsal provocando de esta manera, un daño neurológico que daba como secuela una hemiparesia en una de sus extremidades superiores.Los primates dejaron inmediatamente de usar la extremidad afectada y no generaban ningún tipo de actividad espontánea con ella. Sin embargo, el uso de la extremidad afectada podía ser inducido mediante la inmovilización del brazo intacto y el entrenamiento de la extremidad desaferentada. De esta forma, se logró reutilizar el brazo afectado, cuya utilidad fue permanente, manteniéndose durante el resto de la vida del primate.

Así, estas evidencias experimentales indican que la pérdida de la función motora por desaferentación fue el resultado de un aprendizaje de un comportamiento limitado denominado por Taub “aprendizaje del no uso”. Este mismo mecanismo fue pensado para ser aplicado en humanos que sufren de una hemiparesia leve a moderada posterior a un ACV.

La investigación de esta técnica en humanos, ha alcanzado sus mayores logros en

términos de evidencias en las últimas dos décadas, se ha estudiado en forma diferenciada la utilidad de esta terapia en usuarios secuelados de un ACV en su etapa crónica (hasta nueve años después del ACV) y que ya habían sido intervenidos por profesionales de rehabilitación en sus etapa aguda y subaguda, y que tenían algún grado de movilidad en muñeca.

Por consiguiente en base a lo expresado para desarrollar esta terapia es necesario que el miembro superior afectado no se encuentre totalmente paralizado (pléjico), sino que posea algún movimiento, aunque estos se realicen a través de un patrón sinérgico y se plantea que en la medida que exista mayor movilidad mejores serán los resultados funcionales.  Está estimado que al menos el 50% de la población que ha sufrido un Accidente Vascular Encefálico podría beneficiarse con dicha terapia. La eficacia clínica de la Terapia de Movimiento Inducido por Restricción ha sido demostrada y documentada con efectos positivos en resultados motores y los resultados terapéuticos son  considerados  de gran aporte para la neurorehabilitación ya que se trabaja directamente con la denominada plasticidad neuronal, es así como el marco de referencia de neurorehabilitación usado por la T.O será una de las bases teóricas que utilizaremos para dar curso a este protocolo de intervención en relación  a la técnica ya expresada, debido a que en el marco referencia que se menciona solo se conocen enfoques tradicionales de intervención para la Terapia Ocupacional, siendo los más conocidos para la intervención de usuarios con secuelas de AVC  las técnicas de tratamiento de control motor de Bobath y la terapia por el movimiento de Brunnstrom.

Este marco hace mención a que se deben transmitir estímulos  en donde se encuentra la afección   y que estímulos que son provocados son transmitidos  de una neurona a otra o a las células no nerviosas situadas en músculos y ganglios. El concepto de terapia de neurodesarrollo se basa en dos factores importantes primero en la interferencia de la maduración normal del cerebro por una lesión que lleva al retardo o detención de alguna o todas las áreas del desarrollo y en segundo lugar presencia de patrones anormales de postura y movimiento, por la liberación de la actividad refleja postural anormal o interrupción del control normal o interrupción del control normal de los reflejos posturales y de movimiento.

Basándose en este enfoque es que queremos desarrollar el protocolo de intervención con dicha terapia especializada Restricción-Inducción. Por consiguiente se plateara el protocolo de intervención de la siguiente forma.

Hipótesis

“El CIMT reforzará de manera positiva y en gran medida los planteamientos presentados por el Marco de Referencia de Neurodesarrollo, en lo que implica el tratamiento actual de Terapia Ocupacional en usuarios con hemiparesia producto de la secuela de un ACV  de tipo Isquémico; mejorando así su funcionalidad a nivel motor y ocupacional, permitiendo un mejor desempeño y una inclusión social efectiva como resultado final.”

Justificación de la Hipótesis

El Marco de Referencia de neurodesarrollo presenta  una base neurológica sólida. En teoría, plantea que la base neurológica se relaciona con el mismo uso de las capacidades remantes, ya que favorece la Neuroplasticidad Cerebral, otorgando una mayor funcionalidad a nivel motor. Por otro lado, se sabe que al desarrollar el procedimiento de rehabilitación por medio d este marco y  potenciando las capacidades remanentes, este induce la reorganización de la representación del movimiento y la sinaptogénesis de la corteza motora del adulto^[i].

Ahora bien, el CIMT presenta un planteamiento corroborado por diversos métodos expuestos, que muestra como su uso favorece en menor tiempo el desarrollo de la Neuroplasticidad Cerebral^[ii]; usando como patrón de intervención la restricción de la movilidad del hemicuerpo no secuelado por una Secuela de ACV; buscando forzar de manera positiva y sin un daño a nivel neurológico, el uso del hemicuerpo secuelado, logrando de esta manera, complementar el Marco de Referencia de neurorehabilitación; en base al uso de las capacidades remanentes de los usuarios.

Objetivos

General

Demostrar  la aplicación efectiva de la técnica CIMT mediante la protocolización de la intervención de esta, la que potenciara de manera positiva la intervención de la Terapia Ocupacional desarrollada en base al Marco de Referencia  de Neurodesarrollo en usuarios con Hemiparesia producto de un ACV Isquémico.

Específicos

1. Mejorar el desempeño motor de los  usuarios en sus actividades de la vida cotidiana
2. Favorecer de manera concreta la inclusión social de los usuarios.

Materiales y Métodos

La intervención será aplicada en usuarios que se deriven del servicio de Neurología del Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz (CAVRR); a la Unidad de Terapia Ocupacional del mismo complejo, con el diagnóstico de Secuela de ACV de tipo Isquémico; y, como característica principal, una Hemiparesia producto del diagnóstico mencionado^[iii]. Además, deben presentar alguna dificultad para desarrollar de manera autónoma alguna de las AVDb. Los procesos de reclutamiento serán por medio de derivaciones específicas por parte de los Neurólogos del CAVRR, a quienes se les realizará una capacitación previa en las dependencias de la unidad a fin de que logren comprender los criterios establecidos para incorporar usuarios dentro del estudio y la naturaleza del mismo.

Criterios de Inclusión

·         Diagnóstico: Secuela de ACV de tipo Isquémico.

·         Diagnóstico mencionado debe ser por Neurólogo Titular del CAVRR, en base a los protocolos establecidos para ello por la institución y el departamento correspondiente.

·         La lesión sufrida en el Hemicuerpo debe comprender a la de mayor lateralidad y a su vez, presentar hemiparesia como principal característica.

·         Los usuarios deben ser pertenecientes a la Unidad de Neurología del CAVRR de Los Ángeles.

·         Poseer como resultado de la aplicación del Índice de KATZ (aplicado por las enfermeras de la Unidad de Neurología) el resultado de Dependencia Moderada o Dependencia Severa en las AVDb.

·         Los usuarios deben cursar por etapa aguda de la enfermedad menor a 6 meses de evolución.

·         Lo usuarios deben ser de sexo masculino y encontrarse entre las edades de 40 a 50 años, de manera que se encuentren en una fase laboral activa.

Criterios de Exclusión

·         Usuarios que cursen en etapa crónica de las secuelas o sea mayor a 6 meses.

·         Usuarios que presenten hemiplejia en cualquiera de sus grados de espasticidad.

·         Usuarias de sexo femenino.

·         Usuarios menores a 40 años y superiores a 50 años.

·         Usuarios cuya lateralidad no se haya visto afectada.

·         Usuarios que hayan sido intervenidos con algún programa de Terapia Ocupacional o Kinesiología.

Intervención Terapéutica

Los usuarios serán atendidos por los profesionales de la Unidad de Terapia Ocupacional del CAVRR; en donde en primera instancia realizará las siguientes evaluaciones, a modo de entrevista y aplicación práctica, propias de la disciplina:

·         Pauta de evaluación “Functional Independence Measure” (FIM): Determina el Grado de Dependencia en las AVDb, la que presenta un total de 126 puntos. Esta pauta entregará formas de medición de manera cuantitativa. Se considera como evaluación inicial, en base a estudios que demuestran su eficacia en entregar resultados realistas sobre el comportamiento ocupacional de usuarios con trastornos neurológicos en general.^[iv]

·         Índice de Barthel: También determina el Grado de Dependencia en las AVDb. Se usará solo como respaldo a la evaluación realizada por el elemento anterior; además ambas pautas son reconocidas y validadas como más específicas que el Índice de KATZ^{[v] [vi]}.

·         Evaluación de Motricidad Fina y Gruesa, junto con evaluación de Coordinación Óculo-manual y Bimanual; todas aplicadas In-situ por medio de baterías.

·         Evaluación In-situ de las capacidades netamente motoras de los usuarios de manera de evaluar  las apraxias que se encuentran presentes. Se contemplan Evaluaciones Funcionales, aplicación de la Escala de Ashworth por su efectiva aplicación diagnóstica en trastornos neurológicos^[vii] para el tono muscular y la Escala de Asia para la fuerza muscular, por las mismas razones^[viii].

Luego de realizar la evaluación se formará el plan de tratamiento en base a la técnica de CIMT; siguiendo los lineamientos del Marco de Referencia de Neurodesarrollo, buscando enfatizar de manera más concreta la búsqueda del desarrollo y fortalecimiento de las capacidades remantes; para así, de manera, sustentar la intervención. Por lo expuesto lo que se busca es aplicar la CIMT bajo la sustentación del Marco Referencial mencionado a usuarios que cumplan con los requisitos señalados por un periodo de  3 meses  continuos:

·         Primer mes: La intervención se llevara a cabo  todos los días durante 4 horas consecutivas de trabajo en la mañana y en la tarde, con una hora de descanso por cada dos horas. En esta hora de descanso se buscará compensar el brazo que está inmovilizado por medio de la CIMT, a través de movilización pasiva.

·         Segundo mes: La intervención será de 3 horas continuas tanto en la mañana como en la tarde, dejando el día viernes libre de trabajo.

·         Tercer mes: La continuidad de la intervención será realizada los días lunes, miércoles y viernes; siguiendo la misma modalidad de las 4  horas de trabajo vistas en el primer mes.

La técnica utilizada se enfocara  a la realización de tareas funcionales en AVDb teniendo estas un  incremento paulatino de la dificultad. La intervención será evaluada cada dos semanas a través de los sistemas mencionados, permitiendo presentar resultados cuantificables y duros para la investigación; lo que facilitará su posterior tabulación. De igual manera, se llevará un registro fotográfico y audiovisual de los logros obtenidos por los usuarios.

Resultados Esperados:

Los resultados de los estudios en que se trabajará con  la técnica de CIMT demostrarán que tiene efectos positivamente significativos en la rehabilitación de pacientes crónicos post ACV, medidos por escalas funcionales y comparados con otros tipos de terapias tradicionales y convencionales dentro de la disciplina^[ix].

Se demuestra además un efecto mantenido en el tiempo de las destrezas obtenidas con la nueva terapia aplicada^[x], la que ha demostrado ser bastante útil en usuarios que se encuentran en etapa crónica; incluso en aquellos de hasta 9 años de evolución de la secuela. Por otro lado, los logros se han mantenido hasta seis meses posterior a la terapia que indica el CIMT^[xi] lo que permite inferir que esta actúa como un fuerte estimulo, siendo capaz de aumentar la reorganización cortical, mediante un tratamiento intenso de ejercicios funcionales y de destreza manual, generando cambios plásticos a nivel central.

Creemos que este estudio ha sido de gran descubrimiento, pues ha permitido recuperar la funcionalidad en pacientes con secuelas de ACV por largos años, es por ello la motivación de aplicar el estudio a usuarios que se encuentran en etapa aguda luego de haber sufrido la lesión cerebral. Creemos también, que la plasticidad neuronal  será mayor en los usuarios a los que les es aplicada esta técnica, debido al entrenamiento inmediato tras haber sufrido la lesión. Se piensa que el pronóstico será  mayor en la recuperación de la funcionalidad, por la capacidad que tienen las neuronas de regenerarse y  de realizar un gran número de nuevas conexiones a nivel de dendritas. Por otro lado, el trabajar  en base a la conducta motora permitirá estimular la corteza motora primaria y premotora, sobre todo esta última que realiza movimientos más complejos, donde sus conexiones permiten cumplir esta función por sus extensas conexiones neuronales con las áreas sensitivas de asociación del lóbulo parietal, con el área primaria, con el tálamo, los ganglios basales y con el cerebelo^[xii].

Además, con la intervención planteada se espera que los usuarios puedan adquirir un aumento en su Grado de Autonomía, que les permitirá realizar sus AVDb, dando un pié inicial y sólido al momento de lograr una mayor desarrollo en los demás Pilares de la Ocupación Humana: Productividad y Tiempo Libre, para de esta forma, incorporar otras áreas de la disciplina que impliquen de manera más rápida y concreta los procesos necesarios para fortalecer la Inclusión Social de los usuarios como meta final.

  

Discusión

            La manera en que se llevara a cabo la intervención,  la modalidad que se aplicara es por un periodo de 3 meses utilizando el primer mes de entrenamiento de forma continua para dar justificación a que a mayor entrenamiento temprano mayor será la capacidad que tiene nuestro cerebro de conseguir  regeneración neuronal, lo que también en primera instancia usa la técnica de CIMT en donde se plantea que durante el primer periodo fue de mayor intensidad. Si bien es cierto esta técnica en primera instancia ha sido cuestionada por la intensidad y duración de las sesiones y por ello muchas veces limitada, a pesar de su eficacia. Por ello se creó una variación de la técnica utilizando el mismo mecanismo pero disminuyendo el tiempo de intervención, así el protocolo de intervención que utilizaremos será de mayor duración y con periodos de entrenamientos más cortos.

Por otro lado nos gustaría dejar abierta la posibilidad de trabajar las intervenciones del CIMT en relación a otros marcos de referencia utilizados en usuarios que padecen de patología neurológicos, ya que no se debe olvidar que el dentro de la terapia ocupacional el uso de un solo marco de referencia no es exclusivo para fijar los lineamientos de una intervención.

Conclusión

La intervención en base a la técnica del CIMT nos demuestra la existencia de reorganización cortical posterior al daño sufrido en el sistema nervioso central como es el caso de las secuelas de ACV, Taub en sus investigaciones realizadas a primates menciona que en la etapa aguda ocurre una disminución en la excitabilidad de la corteza motora y una reducción de la representación cortical de los músculos pareticos lo cual podría deberse al daño neuronal estructural o al desuso de la extremidad superior afectada o ambos procesos en forma simultánea, para reactivar estas zonas cerebrales se dio origen al CMIT la aplicación de esta intervención en usuarios con secuelas de ACV crónicos fue de gran éxito, por ello creemos fehacientemente que el uso de la técnica en usuarios en etapa aguda será de mayor beneficio ha si estudios los han demostrado, por otro lado utilizar el marco de referencia de neurodesarrollo manteniendo esta base neurológica nos da lineamientos sólidos para llevar a cabo la intervención, nosotros como terapeutas tenemos un rol fundamental en la recuperación funcional y  el contar con la evidencia científica de que existe neuroplasticidad nos permite evitar aplicar en forma prematura técnicas compensatorias, como el cambio de lateralidad o uso de ayudas técnicas en usuarios que padecen de patologías neurológicas como es el caso  de la hemiplejia en estado agudo.

ANEXOS

Anexo N°1: Functional Independence Measure (FIM)

Anexo N°2: Índice de Barthel

Índice de Barthel

Actividades de la Vida Diaria Básicas

1. Comida

o  Independiente. Capaz de comer por si solo en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada y servida por otra persona (10 puntos).

o   Necesita ayuda para cortar carne, extender la mantequilla, pero es capaz de comer solo (5 puntos).

o   Dependiente. Necesita ser alimentado por otra persona (0 puntos).

2. Lavado (cuarto de aseo)

o  Independiente. Capaz de lavarse entero, de entrar y salir del cuarto de aseo sin ayuda y de hacerlo sin que una persona supervise (5 puntos).

o  Dependiente. Necesita algún tipo de ayuda o supervisión (0 puntos).

o   

3. Vestido

o  Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa sin ayuda (10 puntos).

o  Necesita ayuda. Realiza sin ayuda más de la mitad de estas tareas en un tiempo razonable (5 puntos).

o  Dependiente. Necesita ayuda para las mismas (0 puntos).

4. Arreglo

o  Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna; los complementos necesarios pueden ser provistos por alguna persona (5 puntos).

o  Dependiente. Necesita ayuda (0 puntos).

5. Deposición

o  Continente. No presenta episodios de incontinencia (10 puntos).

o  Accidente ocasional. Menos de una vez por semana o necesita ayuda para poner enemas o supositorios (5 puntos).

o  Incontinente. Más de un episodio semanal (0 puntos).

6. Micción

o  Continente. No presenta episodios. Capaz de utilizar cualquier dispositivo por si solo (botella, sonda, orinal, etc) (10 puntos).

o  Accidente ocasional. Presenta un máximo de un episodio en 24 horas o requiere ayuda para la manipulación de sondas o de otros dispositivos (5 puntos).

o  Incontinente (0 puntos).

7. Ir al retrete

o  Independiente. Entra y sale solo y no necesita ayuda alguna por parte de otra persona (10 puntos).

o  Necesita ayuda. Capaz de manejarse con una minima ayuda; es capaz de usar el cuarto de aseo. Puede limpiarse solo (5 puntos).

o  Dependiente. Incapaz de acceder a el o de utilizarlo sin ayuda mayor (0 puntos).

8. Transferencia (traslado cama/sillón)

o  Independiente. No requiere ayuda para sentarse o levantarse de una silla ni para entrar o salir de una cama (15 puntos).

o  Minima ayuda. Incluye una supervisión o una mínima ayuda física (10 puntos).

o  Gran ayuda. Necesita la ayuda de una persona fuerte y entrenada (5 puntos).

o  Dependiente. Necesita una grúa o el alzamiento por dos personas. Es incapaz de permanecer sentado (0 puntos).

9. Deambulación

o  Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisión. Puede utilizar cualquier ayuda mecánica excepto un andador. Si utiliza una prótesis, puede ponérsela y quitársela solo (15 puntos).

o  Necesita ayuda. Necesita supervisión o una minima ayuda física por parte de otra persona o utiliza andador (10 puntos).

o  Independiente en silla de ruedas. No necesita ayuda ni supervisión (5 puntos).

o  Dependiente (0 puntos).

10. Subir y bajar escaleras

o  Independiente. Capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión de otra persona (10 puntos).

o  Necesita ayuda o supervisión (5 puntos).

o  Dependiente. Incapaz de salvar escalones (0 puntos).

Puntuación	puntos.
Resultado de la Evaluación

Escala de Evaluación (La escala de puntuación va de 0 a 100 puntos)
0 puntos	Dependencia Máxima.
Menos de 45 puntos	Dependencia Importante.
45-60 puntos	Dependencia Moderada.
Igual o más de 65 puntos	Dependencia Leve.
100 puntos	Independencia Máxima.
90 puntos	Independencia Máxima si va en Silla de Ruedas.

Anexo N°3: Escala de Asworth

Escala de espasticidad de Ashworth modificada

0: Tono muscular normal.

1: Hipertonía leve. Aumento en el tono muscular con “detención” en el

movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en menos de la mitad

de su arco de movimiento.

2: Hipertonía moderada. Aumento del tono muscular durante la mayor parte del

arco de movimiento, pero puede moverse pasivamente con facilidad la parte

afectada.

3: Hipertonía intensa. Aumento prominente del tono muscular, con dificultad

para efectuar los movimientos pasivos.

4: Hipertonía extrema. La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión

como para la extensión.

Anexo N°4: Escala de Asia

ESCALA "ASIA"

PARA LA EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR

Permite hacer un estimado bastante objetivo de la fuerza muscular en los 4 miembros (independientemente del examinador), y tomarlo como punto de partida para ulteriores comparaciones. Los niveles de fuerza van desde un mínimo de 0 hasta la normalidad con 5.

0----Parálisis total (no contracción visible, ni palpable).

1----Ligera contracción muscular (visible, palpable o detectable por técnicas

electrofisiológicas; pero sin movimiento articular).

2----Movimiento articular en el plano horizontal (con la gravedad y roce

eliminados).

3----Movimiento articular contra gravedad (sin extensión completa).

4----Movimiento activo contra gravedad (extensión articular completa contra la

gravedad; pero no contra resistencia).

5----Fuerza normal (fuerza y amplitud articular completas, contra la

resistencia del examinador. Tener en cuenta la edad, desarrollo físico y

lateralidad del examinado).

 Bibliografía

---

[i] Romero D. Moruno P: “Terapia Ocupacional: Teoría y Técnicas” - (Libro). 2003; Editorial Elsevier Masson, Barcelona, España. 1ra Edición.

[ii] Kitago T, Liang J, Huang V, Hayes S, Simon P, Tenteromano L, Lazar R, Marshall R, Mazzoni P, Lenninah L, Krakauer J: “Improvement After Constrait-Induced Movement Therapy: Recovery of Normal Motor Control or Task-Specific Compensation?”- (Artículo). 2012; Nueva York; Estados Unidos.

[iii] MINSAL; “Protocolos de derivación a la Unidad de Terapia Ocupacional del Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz” - (Guía Clínica). 2009; Los Ángeles, Chile.

[iv] Paolinelli C, González P, Doniez M, Donoso T, Salinas V: “Instrumento de evaluación funcional de la discapacidad en rehabilitación. Estudio de confiabilidad y experiencia clínica con el uso del FIM” - (Artículo). 2001, Santiago, Chile.

[v] Barrero C, García S, Ojeda A: “Índice de Barthel: Un instrumento escencial para la evaluación funcional y la rehabilitación” - (Artículo). 2005; Yucatán, México.

[vi] Trigas M, Ferreira L, Meijide H: “Scales for the functional assessment in the eldery”- (Publicación). 2001, Washington, Estados Unidos.

[vii] Alcobendas M. Esclarín A, Casado R, Muñoz A, Pérez G, González E, Martín J: “Lokomat Robotic-Assisted Versus Overground Training Within 3 to 6 Months of Incomplete Spinal Cord Lesion: Randomized Controlled Trial”. - (Artículo). 2012; Houston, Estados Unidos.

[viii] Esclerín A: “Lesión Medular y Secuelas: Aplicación efectiva de nuevas teconologías” - (Artículo). 2008; Toledo, España.

[ix] Valero E, Jiménez M: “Manual Teórico Práctico de Terapia Ocupacional: Intervención desde la Infancia a la Vejez” - (Libro). 2010; Editorial Monsa, Barcelona, España. 1ra Edición.

[x] Bisbe M: “Fisioterapia en Neurología: Procedimientos para restablecer la capacidad funcional” - (Libro). 2012; Editorial Panamericana, Madrid, España. 1ra Edición.

[xi] Taub E, Uswatte G, Elvert T: “New treatment in neurorehabilitatión founded on basis research” - (Artículo). 2003; Alabama, Estados Unidos.

[xii] Bisbe M: “Fisioterapia en Neurología: Procedimientos para restablecer la capacidad funcional” - (Libro). 2012; Editorial Panamericana, Madrid, España. 1ra Edición.