Contribuciones de la Rehabilitación Cognitiva en el desempeño Ocupacional de las personas con Enfermedad de Alzheimer

 

CONTRIBUCIONES DE LA REHABILITACION COGNITIVA EN EL DESEMPEÑO OCUPACIONAL  DE PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

 

Daniela Muñoz Aliante

 

Resumen

            La enfermedad de Alzheimer (E.A) es, en la actualidad, la forma de demencia más común en la vejez. La E.A es un trastorno neurodegenerativo que se caracteriza por la progresiva pérdida de memoria, deterioro en el lenguaje y alteraciones visuoespaciales. Esta condición, también afecta la esfera conductual y psicológica de la persona, por lo que las consecuencias de la E.A son múltiples, puesto que no solo afecta a quien la padece sino que también genera gran carga en el cuidador y familia, esto principalmente porque la persona con Alzheimer pierde gradualmente autonomía en la ejecución de sus tareas cotidianas. Actualmente el abordaje de esta condición es a través de  estrategias farmacológicas y no farmacológicas  enfocadas en reducir los síntomas y prevenir la progresión de la misma. Una de las estrategias usadas actualmente es la rehabilitación cognitiva que justifica su intervención  en aquella capacidad plástica del Sistema Nervioso Central, capacidad que parece mantenerse incluso en la vejez.  A través de una revisión bibliográfica de distintos estudios se dará a conocer las contribuciones de la rehabilitación cognitiva sobre el desempeño en las actividades de la vida diaria (AVD) de  usuarios  con diagnóstico de Alzheimer.

 

Palabras claves: Enfermedad de alzheimer, actividades cotidianas, rehabilitación cognitiva, plasticidad neuronal.

 

Introducción

            Actualmente en el mundo existe una mayor esperanza de vida y por ello también mayores posibilidades de adquirir patologías asociadas a la edad, como por ejemplo la demencia tipo Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer (E.A) es la causa más común de demencia en los países desarrollados y su incidencia incrementa con la edad. Fue descrita anatómicamente y clínicamente por primera vez por  Alois Alzheimer en 1907 como "una enfermedad grave característica de la corteza cerebral”. Actualmente se conoce como una enfermedad neurodegenerativa, de causa multifactorial y compleja, que se caracteriza por deterioro cognitivo y conductual. El curso de esta enfermedad es progresivo y aparece en la edad adulta principalmente en la adultez mayor ⁽¹⁾. La EA podría convertirse en un grave problema de salud pública durante las próximas décadas, al generar un estado de dependencia de elevado coste psicológico, moral, social y económico tanto para quien tiene la enfermedad como para su círculo social más cercano.  El costo económico aumenta a medida que aumenta el deterioro cognitivo.

            La E.A se caracteriza por síntomas cognitivos como problemas de memoria, afasia, dificultades de atención y concentración. Además problemas  físicos (incontinencia, pérdida de fuerza, lentificación y alteraciones motoras) y alteraciones emocionales y/o comportamentales (depresión, ansiedad, agresividad, apatía, etc) ⁽²⁾. Estas consecuencias de la E.A afectan el desempeño de la persona en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, puesto que se afectan aquellos componentes de desempeño necesarios para la ejecución de estas actividades.

            Actualmente se reconoce que el  tratamiento de la E.A es farmacológico y no farmacológico. En este último tipo de tratamiento una de las técnicas más comunes es la rehabilitación  de tipo cognitivo, en donde se pretende maximizar las habilidades cognitivas de los sujetos, esto bajo el postulado de la neuroplasticidad. Existe evidencia de que tanto el cerebro envejecido normal como el cerebro con enfermedad de Alzheimer muestran cambios estructurales que reflejan patrones de neuroplasticidad. Una aproximación que podría resultar útil para tratar los deterioros cognitivos y la enfermedad de Alzheimer sería potenciar dicha plasticidad mediante diferentes tipos de intervención. El objetivo de este trabajo es mostrar evidencia científica disponible sobre los beneficios de la rehabilitación cognitiva en  personas con E.A y como estos pueden ser reflejados en el  desempeño de las  actividades diarias.

 

Material y Método

            Para la presente revisión bibliográfica se estudiaron artículos científicos en relación a E.A, neuroplasticidad e intervención cognitiva. Además de ello se consultan libros sobre intervención cognitiva  en la E.A. Los principales buscadores utilizados fueron Google Académico, revista Scielo, Revista Elsevier, así como otras revistas de neurociencias.

 

Enfermedad de Alzheimer

            Los cambios neuropatológicos propios de la EA se caracterizan fundamentalmente por la agregación anormal de proteínas. En concreto, tau hiperfosforilada intraneuronal en forma de ovillos neurofibrilares y β-amiloide extraneuronal en forma de placas seniles. Gradualmente, estos cambios conllevan perdida de sinapsis y neuronas que se manifiestan clínicamente como alteraciones cognitivas. En esta condición se observa una pérdida progresiva de neuronas en el hipocampo y la corteza, en donde como se mencionó anteriormente son dos las lesiones características: las placas seniles, o de amiloide, que son extracelulares, y los ovillos neurofibrilares, formados por proteína Tau hiperfosforilada, intracelulares.

            Actualmente el diagnóstico de la EA se basa en la aplicación de criterios clínicos ya que hasta la fecha no se han establecido marcadores biológicos con la fiabilidad y especificidad necesaria ⁽¹⁾. La exploración neuropsicológica es fundamental y se basa en las alteraciones cognitivas, ya que los síntomas conductuales no siempre existen o suelen ser tardíos. La pérdida de memoria es característica en el diagnóstico de la EA, suele ser el síntoma inicial y se trata de una alteración en la capacidad para aprender y retener nueva información. La alteración de la memoria episódica, relacionada con lo que se ejecuta en determinados momentos, tiene como consecuencia olvidar donde se dejan las cosas. La afectación de la memoria semántica causa dificultad para recordar el nombre de los objetos, a medida que la enfermedad progresa se pierde también memoria de los hechos pasados o memoria remota⁽³⁾. La disfasia  es un síntoma que aparece precozmente  y es ineludible cuando la E.A es avanzada. Cuando la demencia es leve, la persona afectada tiene dificultad para encontrar la palabra deseada, pero el lenguaje es gramáticamente fluido y correcto. La comprensión esta conservada y se altera en la demencia moderada. También la lectura esta conservada para palabras comunes y afectadas para los términos no comunes y difíciles. La dispraxia o dificultad para realizar movimientos  en ausencia de pérdida de fuerza es uno de los elementos diagnósticos más importantes y se relaciona con la afectación parietal. Este síntoma suele aparecer después de las alteraciones de memoria y se manifiesta como una dispraxia constructiva, ideomotora, de imitación, del vestido y tardíamente ideatoria⁽³⁾.

            También existen alteraciones visuales complejas  que se deben a la alteración de las vías occipito-parietales y occipito-temporales, estas son frecuentes y consisten en la dificultad para identificar lo que se ve o en no saber dónde está situado el objeto. La disfunción ejecutiva está presente desde los estadios tempranos de la enfermedad  y se debe a la alteración frontal, zona del cerebro que permitiría la dirección constante de la conducta hacia los objetivos propuestos.

            En la actualidad se distinguen dos formas de tratamiento. Estos son farmacológicos y no farmacológicos. Se prescriben fármacos de anti-demenciantes y fármacos psicotrópicos para los trastornos del comportamiento. Si bien en la actualidad no existen tratamientos curativos que permitan detener o revertir las demencias, se ha aprobado el uso de los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Estos  tienen una  acción inhibidora de la acetilcolinesterasa, lo que origina una reducción de la inactivación de la acetilcolina en la sinapsis y como consecuencia, incrementan la transmisión colinérgica. Estas sustancias actúan a nivel del Hipocampo y entre los efectos de los anti-demenciantes se ha considerado: efecto sobre la cognición, efecto sobre los trastornos del comportamiento y retardo en la evolución de la enfermedad ⁽⁴⁾. La investigación demuestra que estos son contraindicados  para E.A en etapa severa, se afirma que los inhibidores de acetilcolinesterasa poseen un efecto modesto y limitado en el tiempo ⁽⁵⁾. Es de señalar que las investigaciones coinciden en los efectos adversos de estas terapias (tales como náuseas y vómitos) y que para conseguir mejores resultados en el tratamiento de la E.A se debe combinar la terapia farmacológica con la no farmacológica, ya que por separado no reportan resultados significativos  en la calidad de vida de las personas ⁽⁶⁾.

            El tratamiento no farmacológico es dirigido al paciente como al cuidador. Las revisiones sistemáticas demuestran que este tratamiento mejora la calidad de vida usuario y familia ⁽⁷⁾. Entre las ventajas de este tipo de tratamiento en la demencia tipo Alzheimer, se encuentran: en primer lugar, que no producen efectos secundarios ni interacciones farmacológicas; en segundo lugar, facilitan el contacto personal con el terapeuta y otras personas, lo cual interviene positivamente en el comportamiento del sujeto, es decir, mejora las habilidades sociales del sujeto.

 

Plasticidad Cerebral

            La capacidad o potencialidad del Sistema Nervioso Central de cambiar sus relaciones funcionales y estructurales en respuesta a estímulos externos o internos (factores genéticos y epigenéticos) se conoce como Neuroplasticidad⁽⁸⁾. Esta característica del cerebro se mantiene toda la vida, y  puede producir afecciones o mejorías en el sistema nervioso. La mayoría de los estudios refieren que probablemente en  la plasticidad subyacen modificaciones en las conexiones de los  circuitos neurales  implicados. La capacidad plástica  se mantiene durante toda la vida pero en algunos períodos críticos las capacidades neuroplásticas son elevadas; en otros momentos no lo son tanto. El envejecimiento como proceso deteriora esta capacidad ⁽⁹⁾.  El cerebro envejecido muestra patrones de atrofia neuronal y declive funcional, además de muerte celular. A lo largo del proceso de envejecimiento normal el cerebro presenta cambios cuantitativos y cualitativos en: número de neuronas, extensión dendrítica y número y estructura de sinapsis.  Sin embargo, diversos investigadores han propuesto que una cierta plasticidad sigue manifestándose (aunque de forma más reducida) durante toda la vida del individuo. Así, se ha observado que el crecimiento adaptativo y respuestas de tipo regenerativo se encuentran preservadas en el envejecimiento normal e incluso en la enfermedad de Alzheimer ⁽¹⁰⁾. La neuroplasticidad explica la capacidad adaptativa de los individuos. El proceso de plasticidad a largo plazo implica cambios estructurales estables, depende de diversos mecanismos como: la creación de nuevas sinapsis por crecimiento y expresión de dendritas, encaminadas a ayudar a recuperar la función; la reorganización funcional en la propia zona dañada, cambiando la naturaleza de su función preprogramada para facilitar un funcionamiento adecuado; y la participación de zonas vecinas o contralaterales para suplir la función por reorganización funcional del córtex, quizá mediante la desinhibición de vías y circuitos redundantes⁽¹¹⁾. En la enfermedad de Alzheimer, la pérdida neuronal parece ser específica respecto a la localización, tamaño y química. Las pérdidas neuronales exceden a las observadas en el envejecimiento normal y la mayoría de las pérdidas implican a las "grandes neuronas" que interconectan áreas corticales (vías de asociación cortico-cortical). También se alteran las conexiones entre el hipocampo y otras áreas cerebrales (córtex, tálamo, hipotálamo y tronco cerebral) lo que podría subyacer a los déficits cognitivos asociados a la enfermedad. En el hipocampo la pérdida neuronal en cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer es mayor que la observada en el envejecimiento normal. No obstante, existen datos que avalan que en la enfermedad de Alzheimer también se conserva una cierta plasticidad dependiente del uso, aunque con un patrón diferente al observado en el envejecimiento normal ⁽¹²⁾. Sin embargo, todavía no está claro si el crecimiento neurítico y la remodelación que siguen a la degeneración neuronal resultan beneficiosos, ayudando a restablecer las conexiones sinápticas efectivas y a mantener la función cognitiva, o deletéreos, contribuyendo a la patogénesis del deterioro cognitivo.

            Se ha comprobado también que la experiencia enriquecida produce cambios positivos en la neuroquímica y neuroanatomía cerebral, como son un aumento del grosor cortical, de la ramificación neuronal o del número de sinapsis. Por lo tanto, se puede suponer que si la plasticidad neuronal está conservada en cierta medida en la personas mayores y en los pacientes con enfermedad de Alzheimer, la estimulación ambiental podría estimular las neuronas atróficas. Sin embargo, cuando se evalúan los efectos de la manipulación ambiental sobre el cerebro debe distinguirse entre la exposición pasiva a numerosos estímulos y la situación en la que el sujeto está implicado en la selección, percepción e integración de estímulos ⁽¹³⁾. Para que la plasticidad tenga lugar es necesaria la interacción activa del sujeto con su ambiente.

 

 Rehabilitación Cognitiva

            En la literatura actual se puede encontrar distintas estrategias de intervenciones no farmacológicas en personas con E.A, entre ellas el entrenamiento o estimulación cognitiva, la rehabilitación cognitiva, la rehabilitación neuropsicológica y la práctica programada de ejercicio físico ⁽¹⁴⁾.    La rehabilitación cognitiva es un campo relativamente nuevo pero abordado por distintos autores, todos ellos con distintas definiciones teóricas acerca de este tipo de intervención. Sin embargo todas se centran en el propósito común de recuperar los déficit existentes en las capacidades cognitivas. Una definición que se usa en distintos artículos es la de Sohlberg y Mateer quienes la consideran como un proceso terapéutico cuyo objetivo consiste en incrementar o mejorar la capacidad del individuo para procesar y usar la información que entra, así como permitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana⁽¹⁵⁾. Lorenzo-Otero la define como el conjunto de procedimientos y técnicas que tienen por objetivo alcanzar los máximos rendimientos intelectuales, la mejor adaptación familiar, laboral y social en aquellos sujetos que sufrieron una lesión cerebral (daño cerebral traumático, ictus, demencias y otras enfermedades neurológicas) ⁽¹⁶⁾ . Los mecanismos que se pueden usar en la rehabilitación cognitiva son diversos, estos también suelen ser llamados estrategias, entre los que se mencionan comúnmente estos cuatro: Restauración (Es el mecanismo a través del cual se estimula y mejoran las funciones cognitivas mediante la actuación directa sobre ellas),  Compensación (Se asume que la función alterada no puede restaurarse y, por ello, se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas),  Sustitución (Se basa en enseñar al paciente diferentes estrategias que ayudan a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas)  Activación-estimulación (Se emplea para liberar zonas bloqueadas que han disminuido o suprimido su activación puede ser la modificación de conductas, un ambiente rico en estímulos o la repetición de respuestas ante un estímulo para mejorar su ejecución,  y por último la estrategia de  Integración (Se utiliza cuando existe una deficiente interacción entre módulos funcionales o cuando en su interacción temporal se produce interferencia trata de eliminar la interferencia con la utilización de psicofármacos o entrenamiento específico). Clare, Woods, Moniz, Orrell, y Spector (2008) sugieren que aunque se necesita investigación adicional en el área, el entrenamiento cognitivo (práctica guiada de un conjunto de tareas cognitivas particulares en ciertos entornos y formatos) y la rehabilitación cognitiva (incorporación de estrategias y métodos compensatorios de naturaleza cognitiva para satisfacer necesidades individuales), constituyen una opción terapéutica que puede tener eficacia moderada en el abordaje del Alzheimer⁽¹⁷⁾.

            Según Rivera, Estrada, y Estrada (2007) la rehabilitación neuropsicológica consiste en un proceso terapéutico por el cual los individuos con deterioro cognitivo o daño cerebral pueden aumentar o mejorar sus capacidades para procesar y emplear adecuadamente la información así como incrementar su buen funcionamiento conductual en la vida diaria ⁽¹⁸⁾. En el campo de la enfermedad de Alzheimer, la rehabilitación neuropsicológica es usada para mejorar las funciones cognitivas facilitando el desempeño de los procesos mnésicos mediante el empleo de estrategias y claves internas y externas. Es así como en una investigación realizada por Ávila et al. (2004) encontraron mejoras estadísticamente significativas en una muestra de 5 pacientes diagnosticados con demencia tipo Alzheimer en las siguientes áreas: actividades de la vida cotidiana, memoria y síntomas psiquiátricos ⁽¹⁹⁾.

            En relación  a la efectividad del tratamiento cognitivo en una investigación realizada en Barcelona en el año 2006, entregó como resultado que las personas con diagnóstico de demencia senil tipo alzheimer en tratamiento con estimulación cognitiva, presentan estadísticamente un menor deterioro neuropsicológico a los doce meses de seguimiento cognitivo, respecto a un grupo de pacientes con el mismo grado de evolución que no ha recibido dicha intervención terapéutica ⁽²⁰⁾. En este estudio Los resultados preliminares confirman, provisionalmente, que una intervención no farmacológica mediante un programa de estimulación cognitiva integral parecen enlentecer, o mejorar cognitivamente a largo plazo, el curso evolutivo de la enfermedad de Alzheimer.

 

Conclusión

            Sin lugar a dudas la rehabilitación cognitiva tiene un importante papel en el tratamiento de la E.A. Dicha intervención justifica su eficacia en la plasticidad del cerebro humano, en donde la investigación demuestra que esta capacidad del sistema nervioso central está presente a lo largo del ciclo vital, incluso en las personas adultas mayores y también en aquellas que presentan enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer. Es de destacar que las investigaciones refieren que para que este proceso se lleve a cabo, es necesario dar uso al cerebro a través de distintas actividades y que la persona sea activa en este proceso, por ejemplo al interactuar con estímulos ambientales, puesto que solo así puede haber neuroplasticidad y mejora en las habilidades cognitivas. Esto es un aspecto importante a la hora de intervenir con estos usuarios, especialmente desde la Terapia Ocupacional al usar distintas actividades como medio de intervención. Además se justifica el hacer de los terapeutas ya que la investigación sugiere que la estimulación ambiental podría estimular las neuronas atróficas. Se realizó revisión sobre el concepto de rehabilitación cognitiva para el cual existen distintas definiciones pero todas  se centran en el propósito común de recuperar los déficit existentes en las capacidades cognitivas. En relación a estas técnicas se concluye que constituyen una opción terapéutica que puede tener eficacia moderada en el abordaje y que pueden mejorar, con una intervención rigurosa,  actividades de la vida cotidiana, memoria y síntomas psiquiátricos. Por otro lado a través de la revisión se puede concluir que estas técnicas si tienen efectividad, puesto que al existir la neuroplasticidad, mejorarán las habilidades de los usuarios. Es importante mencionar que existe escasas referencias bibliográficas sobre Terapia Ocupacional y Rehabilitación cognitiva, y como estas técnicas impactan en el desempeño, por lo que se sugiere realizar mayor investigación en relación a sí las personas con E.A mejoran, mantienen o empeoran su desempeño.  

 

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