Fibromialgia, El “Tender Point” De La Neurociencias
I. INTRODUCCIÓN
La American College of Rheumathology define
fibromialgia (en adelante FM) como: “Síndrome de dolor no articular
generalizado, crónico e idiopático. Caracterizado por presentar puntos
sensibles específicos en tejidos blandos músculo esqueléticos, asociado a
síntomas generales”. Al ser un síndrome de origen
desconocido, que se diagnostica sólo por criterios clínicos basados en la
palpación y percepción de dolor, podemos escuchar nombrar a la FM como: “la enfermedad fantasma”, “enfermedad
invisible” o “enfermedad de los vagos”.
Es común oír testimonios de personas con Fibromialgia como: “andaba de médico en médico, me hacían
estudios y estudios y me decían que no tenía nada, que todo estaba bien” o “los
médicos te dicen: “señora, le doy pase al psiquiatra, lo suyo es sicológico...
tome estas pastillas y no se angustie”; porque claro, después de tiempo de ni
poder caminar y pasando de médico en médico, llegas llorando… Pero es lógico,
lloras porque no te entienden, lloras porque no puedes tomar en brazos a tus
hijos, algo tan sencillo."
La bibliografía sugiere que su etiología puede
estar relacionada con un componente genético, microtraumatismos musculares,
trastornos de estrés post-traumático, presencia de problemas psicosociales en
la infancia, etc. Por ser un síndrome del cual no se tiene claridad de su causa
y fisiopatología es considerada una enfermedad rara y compleja,
que puede llegar a generar grandes limitaciones de la persona en las
áreas del desempeño.
Ante esta falta de claridad en su causa y
escepticismo de los profesionales de la salud frente a su diagnóstico, ocurre
que las personas que presentan estos síntomas visitan múltiples profesionales
(reumatólogos, neurólogos, psiquiatras, entre otros.) antes de ser
diagnosticados y recibir un tratamiento oportuno. Cuando se clarifica el
diagnóstico, el tratamiento que reciben las personas va dirigido a reducir los
síntomas como dolor crónico generalizado, fatiga, insomnio y disfunción
cognitiva por medio de terapias no farmacológicas y farmacológicas que a
menudo se proporcionan en combinación.
Se ha descrito que las personas con FM suelen
responder mejor a un programa de tratamiento multidisciplinario e
individualizado. Por lo mismo, la presente revisión tiene el objetivo de
conocer los aportes de la neurociencia y la terapia ocupacional a esta
enfermedad, así como también proponer una visión crítica del tema sin ignorar o
menospreciar los aspectos biológicos, sino entablar la discusión en base a un
tratamiento biopsicosocial que pudiese colaborar de manera más integral a esta
problemática tan controversial y enigmática a la vez.
En los últimos años, resulta fundamental el
abordaje multidisciplinar, en contraposición con el abordaje biomédico
tradicional, dada la enorme complejidad que suelen presentar estas personas.
II.
MATERIAL Y MÉTODO
La
revisión fue realizada por medio de la búsqueda de publicaciones electrónicas
por vía internet. Las fuentes de información fueron:
-
UpToDate®: Evidence-BasedClinicalDecision Support .www.uptodate.com
-
TOG: Revista de Terapia Ocupacional
Galicia. www.revistatog.com
-
Sociedad Española de Reumatología: www.ser.es
En el
proceso de búsqueda también se incorporaron como fuentes de información
publicaciones de agrupaciones de usuarios con fibromialgia, como “Asociación
Argentina de Fibromialgia, Síndrome de fatiga Crónicay Sensibilidad Química
Múltiple Fibroamérica”.
Las
palabras claves utilizadas para el proceso de búsqueda fueron: Fibromialgia, dolor, Terapia
Ocupacional, neurociencias, crítica a la
fibromialgia.
III. DESARROLLO Y DISCUSIÓN
A) FIBROMIALGIA Y SUS SÍNTOMAS
La FM es un síndrome crónico que se caracteriza por dolor generalizado, el cual a diferencia de otras patologías reumatológicas no es provocado por una inflamación de tejido.La prevalencia se calcula que se da en el 2-5% de la población general, principalmente femenina[i].
No hay evidencia de
que un solo evento "causa" FM. Por el contrario, muchos factores de
estrés físico y/o emocional pueden desencadenar o agravar los síntomas. Durante
gran parte del siglo 20, se pensaba que la FM era una enfermedad muscular. Sin
embargo, los ensayos controlados no encontraron evidencia de anormalidades
patológicas o bioquímicas importantes musculares.
El síntoma
principal es el dolor, este trastorno genera, aumento de la sensibilidad
y rigidez muscular. A estos síntomas se suma la presencia de trastornos del
sueño, fatiga, aumento de ansiedad, depresión, irritabilidad, cefaleas,
disfunción cognitiva y síndrome de colon irritable o vértigo entre otras.
De lo anterior es que se sospecha la relación con una respuesta anormal
del sistema nervioso ante una estimulación periférica.En 1990 se publicó, bajo
la dirección del American College of Rheumatologist (ACR), un gran ensayo
clínico multicéntrico que estableció los criterios diagnósticos de FM, los
cuales se basan en el examen clínico que busca por medio de la palpación la
presencia de dolor musculo esquelético
generalizado con al menos 11 de 18 probables “puntos dolorosos” o “tender
points”. Estos criterios son utilizados habitualmente en la actualidad. Sin
embargo durante el año 2012, la ACR plantea reformular dichos criterios
considerando la gran variedad de síntomas y el impacto en la calidad de vida y el
nivel funcional de quienes la padecen, proponiendo ampliar el campo de estudio
a otras áreas.
Actualmente las investigaciones apuntan principalmente a que las personas con FM presentan problemas en el procesamiento del dolor. Esta alteración se asocia a múltiples factores, los cuales se asocian a alteraciones a nivel de SNC o SNP. Estudios registran que las personas con FM presentan cambios en los receptores y neuropéptidos relacionados con el dolor. Otros plantean alteraciones en la sumación temporal y espacial del dolor o disminución en los mecanismos de inhibición y discriminación del dolor. Algunos estudios de caso y control arrojan cambios a nivel de sustancia gris identificables a través de exámenes de neuro-imagen funcional.
Por otra parte en estudios con espectroscopia de
RM, los pacientes con FM mostraron mayores niveles de glutamato y una relación
de glutamina-glutamato/creatinina superior en la amígdala derecha en
comparación con los controles. Otro estudio muestra los niveles de GABA en la
ínsula anterior derecha fueron significativamente inferiores en los pacientes
con FM en comparación con los controles sanos[ii].
Dentro de
la sintomatología de la FM, además del dolor como síntoma central existe un
aspecto del cual las personas refieren gran preocupación y molestia; las
alteraciones en funciones cognitivas[iii].
Hallazgos encontrados no solo en el discurso de quienes padecen fibromialgia,
si no en resultados de test neuropsicológicos, donde se aprecian problemas de
memoria, atención, concentración, velocidad en el procesamiento y funciones
ejecutivas entre otras. Para analizar lo
anterior es que nos basaremos en los resultados obtenidos del estudio realizado
por Glass en el 2009.n la Fibromialgia el factor dolor crónico afectaría
significativamente el procesamiento atencional de la persona, entendiendo como
atención un mecanismo central que busca dirigir y orientar una actividad consciente
en pos de un objetivo, situación que se repite en otras patologías que
presentan dolor. Sin embargo en esta patología las redes de alerta y
orientación no se encuentran afectadas, siendo la red de control ejecutivo el
lugar donde se ubica la alteración, ya que los resultados arrojan dificultad
para realizar actividades con mayor demanda atencional, manteniendo la eficacia
en tareas simples. Estas afecciones se reflejan en la alteración de la
participación principalmente en las áreas de trabajo y educación.
En cuanto
a la memoria, la principal afectada la memoria de trabajo debido a la relación con la atención
en la actividad. En esta área los test estandarizados reflejan dificultades en
memoria a corto plazo, la memoria a largo plazo solo se ve afectada en personas
que asocian una depresión a su situación de salud. De lo anterior es que se concluyó que en la
Fibromialgia las dificultades se presentan en la fase de codificación y no en
el almacenamiento de la información debido a las disfunciones primarias en las
capacidades atencionales.
Por otra
parte las funciones ejecutivas en las personas con FM no presentan mayor
dificultad, obteniendo un rendimiento adecuado, sin embargo la habilidad para
anticipar y preparar una respuesta inhibiendo estímulos adversos no fue logrado.
Finalmente la velocidad del procesamiento de la información se ve afectada, claramente en la cantidad de
tiempo para terminar una tarea, sin embargo es una hipótesis que aún no ha sido
confirmada, no así con la presencia de un déficit selectivo en la velocidad de denominación.
Cabe
destacar la relación de variables psicológicas y físicas con las funciones
cognitivas en personas con FM. En la mayoría de los casos las afecciones
cognitivas son relacionadas como causa efecto con trastornos psicológicos. Sin
embargo la mayoría de los estudios realizados no han encontrado relación
significativa, ya que al controlar toda variable psicológica la afectación
cognitiva permanece en la persona. Siendo la depresión o ansiedad consecuencias
del cuadro de FM y no causas de este.
Otro
aspecto cuestionado en el cuadro de Fibromialgia, han sido las alteraciones del
sueño[iv],
las cuales pueden ser tanto causa como consecuencia de esta enfermedad. Se ha
observado que el dolor presente en esta patología es el responsable de la serie
de síntomas anteriormente mencionados, como el malestar emocional, problemas
cognitivos o el propio malestar en el sueño. Sin embargo investigaciones recientes,
como los hallazgos obtenidos en EEG, aprecian ondas alfa- delta (ondas
perturbadoras del sueño), han demostrado
que la calidad de éste puede influir en fatiga, dolor, estados del ánimo y en
el rendimiento cognitivo. Además se observa que la mejora del sueño contribuye
a aliviar algunos de estos síntomas. Cabe destacar que entre un 70- 80% de las
personas que padecen esta patología presentan alteraciones en la modulación de
estados emocionales, de los cuales gran parte se deben a una mala calidad del
sueño, especialmente del sueño reparador el cual no cumple dicha función,
impidiendo la recuperación emocional luego de sumadas experiencias negativas
entre ellas la relación del dolor, con ansiedad y estados depresivos.
Cabe
destacar que la Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño
(ICSD-2, 2005), refiere que las personas con Fibromialgia cumplen con los
criterios de diagnóstico para diversas
patologías, como por ejemplo insomnio, apnea del sueño, síndrome de piernas
inquietas, entre otros.Por otra parte el aumento del dolor y la mala calidad
del sueño pueden ser generadas por la presencia de problemas respiratorios
durante el sueño[v].
B)
TRATAMIENTO FIBROMIALGIA
Si bien
no existe un tratamiento específico para la Fibromialgia, se utilizan una serie
de alternativas que hacen más llevadera la vida de las personas que presentan
la enfermedad. Hay un sinfín de terapias alternativas que no han demostrado efectividad
desde el punto de vista científico, pero en este apartado se indicará el
tratamiento farmacológico y no farmacológico, incluyendo en este último la
intervención de la Terapia Ocupacional.
El dolor presente en las personas con
fibromialgia es de carácter crónico y generalizado, por lo que el tratamiento
farmacológico va enfocado a disminuir el dolor.
Para lograr este objetivo se utilizan
dosis combinadas de diversos medicamentos que se escogen dependiendo de la
tolerancia del usuario al medicamento, la disponibilidad de los medicamentos en
el lugar de residencia y el coste económico que este tenga. Entre los más
usados se encuentran: los inhibidores de la receptación de serotonina y de
norepinefrina, pregabalina(que reduce la liberación
de varios neurotransmisores implicados en los mecanismos del dolor, también
parece influir positivamente sobre la arquitectura del sueño, incrementando el
sueño lento), tramadol y antiinflamatorios no esteroidales. También se utilizan las inyecciones en
de los puntos dolorosos con anestésicos locales, sobre todo si luego se siguen
de masaje local, son de gran ayuda para dolores localizados intensos. Con
respecto al uso de analgésicos, la mayoría de las personas con fibromialgia los
toman, pero su eficacia es parcial y nunca deben ser el único tratamiento.
En cuanto a la fatigabilidad,el
cansancio que sienten las personas que presentan FM va directamente ligado a
los trastornos del sueño. En este caso también se pueden utilizar
antidepresivos tricíclicos para regular esta situación. Por último en cuanto a
las alteraciones del estado de ánimo
asociadas a esta enfermedad, es recomendable utilizar antidepresivos como la
Fluoxetina o Sertralina. Estos medicamentos son inhibidores de la recaptación
de serotonina (de la célula presináptica) lo cual aumenta la serotonina en el
espacio sináptico disponible para unirse al receptor postsináptico.
B.2) TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Para tratar los síntomas
de la FM se disponen de terapias no farmacológicas como la cognitivo
conductual y ejercicio aeróbico entre otras[vii]. De lo anterior nace la necesidad de desarrollar un enfoque
integral y multidisciplinario que permita abordar las diferentes dificultades
que generan o que pueden devenir de esta.
a) Técnicas de Protección Articular: con el objetivo de evitar factores
que agraven síntomas como complicaciones
en la marcha, posturas inadecuadas o forzadas que aumentan el dolor y el daño
en la musculatura, se recomienda el uso de estrategias ergonómicas y cambios de
hábitos.
b) Ansiedad y depresión: Si bien la ansiedad y la depresión aún están en
tela de juicio si es que son causa o consecuencia de la fibromialgia, se puede asegurar que de
una u otra manera requieren ser abordadas. Una de las estrategias son técnicas
basadas en el modelo cognitivo conductual y manejo del estrés por medio de
actividades recreativas.
c)Sueño reparador: Para favorecer la calidad del sueño, se recomiendan
técnicas de higiene del sueño y aplicación de estrategias ergonómicas.
d)Ejercicio físico: De todas las medidas que se han empleado en el
tratamiento de la fibromialgia, elejercicio físico y una adecuada fortaleza
muscular son sin duda las más eficaces ya que ayudan a contribuir a la mejora
de los síntomas asociados. Por otra parte, se están evaluando programas de
estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) y acupuntura como medidas
analgésicas.
Estrategias terapéuticas actuales,
planteadas por el grupo de trabajo sobre FM en Cataluña[viii],
clasifican éstas estrategias según el grado de afección de la FM.
1)
Afección vital leve (mínima interferencia con la
función)
a. Educación
b. Estrategias
de autoayuda
c. Ejercicio
físico no supervisado
d. Higiene del
sueño
2)
Afecciónvital moderada (moderada interferencia con
la función)
a. Educación
b. Estrategias
de autoayuda
c. Intervención
familiar
d. Ejercicio
físico supervisado
3) Afección vital grave (marcada interferencia
con la función)
Programa de tratamiento multidisciplinario: médico
+ rehabilitador +psicológico + ocupacional.
*Collado A, Alijotas J, Benito P, Alegre A,
Romera M, Sañudo I, et al.
B.2.e) Terapia Ocupacional y Fibromialgia[ix]
La Terapia
Ocupacional como disciplina tiene injerencia en las áreas de desempeño
ocupacional y patrones del desempeño (roles, hábitos y rutina). Para desarrollar
este tema, se realizó la revisión de diferentes artículos y documentos así como
también diversos testimonios de personas con el diagnostico FM que han recibido
tratamiento. En base a la revisión las intervenciones que más impacto tienen en
la mejora de los síntomas parecieran ser las tendientes a:
• Higiene postural.
• Higiene del sueño.
• Distribución de la rutina y de los
hábitos.
• Manejo del stress, del conflicto,
asertividad.
• Técnicas del manejo del dolor[x].
Otra de las áreas es
el ámbito laboral donde estudios realizados han demostrado que al momento de
retomar la actividad laboral será más efectiva si se realiza acompañado de un equipo
multidisciplinario dentro del cual el T.Opone en práctica de técnicas como
simulación laboral, adquisición de tolerancia física y perceptiva frente al
trabajo, modificación de los factores de riesgo, y rediseño del puesto de
trabajo[xi].
Para comenzar un proceso
de intervención el Terapeuta Ocupacional realizará una evaluación integral de
la situación de salud y estilo de vida, considerando los niveles de dolor, problemas de salud asociados, esquema
farmacológico, diseño ergonómico tanto
en el hogar como en lugar de trabajo, nivel de impacto del dolor en las áreas
de desempeño. Es necesario realizar una
evaluación física para determinar los niveles de dolor y de limitación
funcional, evaluación de aspectos cognitivos. Es fundamental considerar el
impacto emocional y afectivo en la propia persona con FM y su contexto socio
familiar. Una vez terminada la evaluación es necesario un espacio de discusión
acerca de los aspectos a abordar, ya que si la intervención es una co-construcción
entre lo evaluado por el profesional y
la necesidades percibida por la persona, se tendrá una mayor adherencia
e impacto de la intervención[xii].
Por ello
que el aporte de la Terapia Ocupacional consiste en facilitar tanto la
rehabilitación física como emocional de las personas. Considerando los aspectos
cognitivos afectados, el dolor, sueño – fatiga y la relación de esto con el
aumento de ejercicio físico. Además de
favorecer la ejecución de rutinas y
hábitos que permitan combatir la sintomatología de esta patología, como por ejemplo:
ejercicio, alimentación, sueño y control de estrés entre otros. Lo que se busca
es que la persona se empodere ante su situación de salud y logre aprender
ciertas técnicas para reducir el dolor y otras que controlen los factores
agravantes de este como el estrés y la ansiedad.
C) ANÁLISIS
CRÍTICO
Como bien se ha
planteado a lo largo de la presente investigación, se desconoce la causa exacta
que provoca el diagnóstico de la Fibromialgia, atribuyendo la responsabilidad
diagnóstica tanto a la rama de la neurología como a la psiquiatría, por ende
resulta primordial un análisis crítico social ante la construcción de esta
problemática para intentar explorar las causas de esta etiqueta diagnóstica,
muchas veces, incierta.
La etiqueta
diagnóstica de FM tiene hoy una
presencia estruendosa a nivel asistencial, social y mediático, fenómeno ante el
cual se alzan voces críticas desde diversos campos de la medicina, sin embargo
el fenómeno de la FM aparece de un modo
mucho más latente en el campo de la psiquiatría que en el de otras ramas de la
medicina. Como ya se sabe, la existencia de trastornos psicológicos (depresión,
estrés, ansiedad) que acompañan el diagnóstico de Fibromialgia, son parte
inherente de la sintomatología descrita. Sin embargo, no se tiene claridad
sobre si estos trastornos psicológicos son previos a la FM (siendo la FM una
causa psicosomática de situaciones personales) o si luego de ser diagnosticada
la FM por los síntomas somáticos aparecen dichos trastornos psicológicos. Sea
cual sea la respuesta, es importante intentar responder a la vieja pregunta: “¿qué es primero, el huevo o la gallina?”.
Goldberg
y Huxley señalan en su investigación que, aun cuando los pacientes puedan
percibir en sí mismos síntomas psicológicos, estos suelen ser interpretados en
términos de enfermedad inespecífica, y efectúan en todo caso su consulta médica
por los síntomas somáticos acompañantes, pensando, además, que el médico espera
que presente síntomas físicos. Se intenta buscar esa explicación de jerarquía
biológica y se rechaza el tema de la salud mental debido a que, por desgracia,
la jerarquía de lo biológico por su poder establecido históricamente, no puede
dar lugar a la construcción de un edificio conceptual en el que no esté «cada
uno en su sitio», quedando bien claro dónde están las cosas importantes y dónde
las secundarias o las meramente decorativas, las que serían lo psicológico y lo
social. De este modo, resulta difícil encontrar un solo equipo
«multidisciplinar», Por ende, lo psicológico y lo social permanentemente están
al servicio de lo biológico.
Siendo así, sugerir
que el problema psicológico está siempre detrás o como consecuencia de una
enfermedad física o un diagnóstico médico exacto viene a sonar en los tiempos
de hoy como la deslegitimación del sufrimiento de los pacientes. Si se escucha
el “sufrimiento” (problemas personales, alienación) se hace más comprensible el
conjunto de quejas somáticas que llevan al sujeto a la incapacitación de una
vida normal. Las clasificaciones diagnósticas reduccionistas
conllevan a tratamientos fragmentados, con un frecuente olvido de la
importancia de lo relacional y lo psicológico. En la FM, resulta esencial
atender al valor simbólico y comunicacional del dolor y de la queja[xiii].
Finalmente,
con este análisis crítico no se busca desechar el diagnóstico de la
fibromialgia como tal ya que de alguna manera se debe atender y abarcar esta
problemática se salud pública en la sociedad actual, sino que se propone una
mirada desde un modelo biopsicosocial y se sugiere que este conglomerado
sintomático pueda haberse constituido debido a las formas de vida del siglo
XXI. La idea de este enfoque crítico no pretende en ningún momento olvidar o
ignorar lo importante de lo biológico, sino que tiene la intención de obtener
una visión biopsicosocialen la intervención y contribuciones de la Terapia
Ocupacional a esta patología, ampliando la mirada a la multiplicidad de
factores que pueden estar ocasionando la causa de la FM pero ante los cuales
somos ciegos por la venda estática de la jerarquía biológica.
D)
CONCLUSIONES.
Ante
estas experiencias nos podemos dar cuenta de que el fenómeno de la FM es un
diagnóstico que involucra múltiples disciplinas y áreas de investigación en el
ámbito de la salud debido a su compleja sintomatología e impacto en la calidad
de vida de las personas.
Al no ser reconocida como una enfermedad con base
científica demostrada con exámenes de laboratorio, las necesidades de las personas con
FM no son concebidas como
problemáticas reales, por ende esto conlleva a que el tratamiento de esta
enfermedad no sea accesible o existan pocos programas con enfoque
multidisciplinario que aborden esta problemática, pues debido a sus
características no tiene cabida en el sistema público.
Referencias
[xi]Collado A, Torres X, Arias A,
Ruiz-López R, Muñoz-Gómez J. Tratamiento multidisciplinar en pacientes on
dolor crónico en situación de baja laboral. Revista
de la Sociedad Española del Dolor. (internet). 2004 May.
(citado el 2013 Jul 2);11(4). Disponible desde: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462004000400004&script=sci_arttext
[i]C.
Alegre de Miquel C., García J., Tomás M., Gómez J., Blanco E., Gobbo M., Pérez
A., Martínez A., Vidal J., Altarriba E., Gómez de la Cámara A. Documento de
Consenso interdisciplinar para el tratamiento de la Fibromialgia. Actas
Españolas de Psiquiatria. [Internet]. 2010. [tratamiento
Farmacológico Fibromialgia, 2013, jun., 28]; 38. (2): 108-120. Disponible desde:http://actaspsiquiatria.es/repositorio/11/62/ESP/11-62-ESP-108-120-216209.pdf
[ii]Goldenberg L., Pathogenesis of fibromyalgia.UpToDate®: Evidence-BasedClinicalDecision Support [Internet].
2013, abril.[Fibromyalgia,
2013, jun., 20]; Disponible desde: http://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-fibromyalgia?detectedLanguage=en&source=search_result&search=Pathogenesis+of+fibromyalgia&selectedTitle=1~125&provider=noProvider
[iii]Gelonch O., Garolera M., Rosselló L., PifarréJ.Disfuncióncognitiva
en la fibromialgia. Revista de neurología. [Internet].
2013, jun. [Fibromialgia, 2013, jun., 19],. 56. (11): 573-588. Disponible desde: http://neurologia.com/sec/resumen.php?i=e&id=2013016
[iv]Prados G., Miró E., Fibromialgia
y sueño: una revisión. Revista de Neurologia. [Internet]. 2012, Feb. [Sueño y
fibromialgia, 2013, Jun, 28];54 (4): 227-240. Disponible desde: http://www.revneurol.com/sec/resumen.php?id=2011556
[vi]Rivera J.,
Alegre C., Ballina J., Carbonell J., Carmona L., Castel B., Collado A., Esteve
J., Martinez F., Tornero J., Vallejo M., Vidal J. Documento de consenso de la
Sociedad Española de Reumatología sobre la fibromialgia. 1er Simposio de Dolor en Reumatología. [Internet].
2006, mar. [Tratamiento Fibromialgia 2013, jun, 28]; 2.(1): 55- 66. Disponible
desde: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/consensos/ConsensoFibromialgia2006.pdf
Alegre
de Miquela C., Peredab C., María Betina-Nishishinyac M., Riverad J., Revisión sistemática de las
intervenciones farmacológicas en la fibromialgia. Unidad de Investigación de la
Sociedad Española de Reumatología. [Internet]. 2005, sept;[Fármacos
Fibromialgia, 2013, jun., 28]; 125. (20):784-787. Disponible desde: http://www.elsevier.es/sites/default/files/elsevier/pdf/2/2v125n20a13082273pdf001.pdf
[vii]Collado A., Muñoz
J., Perez J., Santos P., Gomez E., Alfonso L., Torres X., Ma Peri J., Arias A.,
FarresM.. Protocolos de Evaluación y Tratamiento de los Pacientes con
Fibromialgia. Sociedad Española de Reumatología. [Internet] [En revisión]
[Tratamiento multidisciplinar fibromialgia 2013, jun., 19]; Disponible desde: http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Practica_clinica/Protocolos/Evaluacion_y_tratamiento_de_la_Fibromialgia.pdf.
[viii]Leza J., Fibromialgia: un reto también para la neurociencia. Revista de Neurología. [Internet]. 2003, Mayo. [Fibromialgia 2013, Mayo, 19]; 36 (12):
1165-1175. Disponible
desde: http://www.revneurol.com/sec/resumen.php?id=2003154
[ix]Waliño C., González J., Del
Terso Rubio MM., Terapia Ocupacional en Fibromialgia: ¿Podemos ayudar al
sistema sanitario a tratar pacientes con fibromialgia?. Revista de Terapia
Ocupacional Galicia. [Internet]. Mayo 2013. [Terapia ocupacional y fifromialgia
2013, junio, 10]; 10 (17): 63.
Disponible desde: http://www.revistatog.com/num17/pdfs/original5.pdf
[x]terapiaocupacional.org
(internet). Madrid, España; terapia ocupacional (citado el 2012 oct.
24).Disponible desde: http://www.terapiaocupacional.org/fibromialgia/
[xi]Collado A, Torres X, Arias A,
Ruiz-López R, Muñoz-Gómez J. Tratamiento multidisciplinar en pacientes on
dolor crónico en situación de baja laboral. Revista
de la Sociedad Española del Dolor. (internet). 2004 May.
(citado el 2013 Jul 2);11(4). Disponible desde: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1134-80462004000400004&script=sci_arttext
[xii]ehow
en español (internet). Santiago, chile; ehow en español (citado el 2013 jul.
2). Disponible desde: http://www.ehowenespanol.com/tratamiento-terapia-ocupacional-fibromialgia-manera_85908/
[xiii]Javier R.
Fibromialgia: ¿La histeria en el capitalismo de ficción?. Crítica a la
Fibromialgia. [Internet]. 2004. [citado el 2013 Jul. 11]; 119-124.
Disponible desde: http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/n89/v24n1a08.pdf
