domingo, 4 de agosto de 2013

IMPLICANCIAS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN EL SÍNDROME DE GUILLAIN BARRE

IMPLICANCIAS DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
EN EL SINDROME DI GUILLAIN BARRE

Bustos.S. Barbara - Gallardo.S.- Maria Jose - Gamboa M. Javiera - Mondaca L. Camila -  Vergara.S Carla





RESUMEN

El síndrome de Guillain-Barré(SGB) es una polineuropatia periférica autoinmune. En general tiene una rápida evolución que se manifiesta posterior a un proceso infeccioso. El SGB se manifiesta generalmente con parálisis motora simétrica con o sin afectación sensorial y autonómica y puede avanzar tan rápido que puede provocar una parálisis respiratoria, es por esto que las personas con SGB, deben ser hospitalizados para la observación de la afección respiratoria.

Es debido a la gravedad del síndrome que la Terapia Ocupacional (T.O) debe actuar de manera acorde a las necesidades que vayan presentándose en el usuario, ya que no solo existe una disminución de la fuerza producto del SGB propiamente tal, sino que esto conlleva a implicancias ocupacionales tales como una alteración en su rutina, pérdida significativa de roles y un abandono ocupacional importante, lo que interfiere de manera significativa en la autorrealización ocupacional y un impacto innegable en el contexto social más cercano.

Para realizar una apropiada intervención, es necesario conocer el SGB en cuanto a su evolución y tiempo de recuperación y los nuevos avances de su tratamiento para realizar intervenciones acorde a las necesidades particulares de cada usuario.

Palabra Claves: Síndrome de Guilian-Barre, Terapia Ocupacional, implicancias ocupacionales




INTRODUCCIÓN

EL SGB es una enfermedad autoinmune que provoca una desmielinización en los nervios periféricos, producto de esta situación la persona que lo experimenta, sufre una pérdida de las funcionalidades motoras efectuando una alteración en los componentes bio-sico-sociales del sujeto. Según las investigaciones para aminorar las


consecuencias de este síndrome en la persona, se han realizado diversos tratamientos médicos de origen farmacológico tales como la plasmaféresis, la inmunoglobulina intravenosa y el fármaco Eculizumab (ELM).
La relevancia de este estudio tiene la misión reconocer la importancia de la T.O en el tratamiento de las personas que padecen el SGB, ya que este síndrome “es la causa más común de parálisis generalizada aguda adquirida, presentándose en 1-2 de cada 100.000 habitantes” , por ende el tratamiento integral resultará beneficioso para la persona, ya que no solo se abordará desde la mirada reduccionista medica, si no que también los otros componentes que configuran al individuo abordando su proceso de forma holística.

MATERIAL Y MÉTODO  
Bases de Datos: Las bases de datos utilizadas para el proceso de investigación fueron 2 sistemas de referencias online, GOOGLE y DEBSCO. Respecto de GOOGLE, se utilizó específicamente Google Libros que es un servicio de Google que busca el texto completo de los libros que Google escanea y Google Académico que es un buscador especializado en artículos de revistas científicas, enfocado en el mundo académico, y soportado por una base de datos disponible libremente en Internet. Con respecto a la base de datos DEBSCO es sistema de referencia online con acceso desde Internet que ofrece una amplia variedad de bases de datos con publicaciones académicas en texto completo.
Palabras Claves: Guillain Barre, Tratamientos, Terapia Ocupacional
Criterios de Selección de Artículos: Del universo de artículos encontrados en las bases de datos anteriormente mencionados, se procedió a excluir inicialmente por formalidad de la fuente, es decir, se excluyeron todas aquellas publicaciones que no se encontraban  con criterios formales para considerarse una publicación científica. Luego, se discriminó por el año de Publicación, el cual debía ser posterior al año 2000. Con respecto a la información acerca de la Terapia Ocupacional se considero la información otorgada por libros formato online acerca de la profesión.   

GUILLAIN BARRÉ: ASPECTOS GENERALES Y EVOLUCIÓN.
El SGB es una polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda de origen desconocido. Su fisiopatología no está completamente aclarada y se señala que un organismo infeccioso induce una respuesta inmunológica, de origen tanto humoral como celular, la que produce una reacción contra la vaina de mielina de los nervios periféricos que causa su destrucción. “Esta enfermedad se manifiesta más frecuentemente con parálisis motora simétrica, con o sin pérdida de la sensibilidad, y en ocasiones con alteraciones de tipo autonómico, manifestándose en una debilidad de los músculos, agravándose al máximo en las dos o tres semanas posteriores al inicio del cuadro y la recuperación parcial o total ocurre en semanas o meses siguientes”[1]
Se considera “la neuropatía aguda más frecuente en adultos de evolución más rápida y potencialmente fatal”[2] ya que la mayoría de las personas experimenta progresión clínica durante el primer mes. El deterioro más allá de estos plazos debe sugerir un diagnóstico alternativo como Polineuropatía  Desmielinizante inflamatoria aguda.
Con respecto a las causas que desencadenan este síndrome, en un porcentaje variable de casos se identifica una causa infecciosa, la mayor parte de las veces se trata de infecciones del tracto respiratorio alto que preceden  a cuatro semanas el inicio de los síntomas o causas infecciosas menores pulmonares o gastrointestinales, también diversos estudios sugieren que el SGB en realidad abarca un grupo de trastornos de los nervios periféricos, cada uno diferenciado por la distribución de la debilidad de los miembros o de los músculos inervados por los nervios craneales y por la fisiopatología subyacente. Por lo mismo, una de las consecuencias más graves es la falla ventilatoria y la inestabilidad cardiovascular las cuales son las principales condiciones para su tratamiento como urgencia médica y su manejo en una unidad de cuidado crítico, existiendo considerable evidencia que muestra que este síndrome tiene una causa autoinmunitaria.
A pesar de que exista una vasta evidencia acerca de las posibles causas del SGB, hoy constituye un mal sin remedio, pues las terapias aplicadas se limitan a disminuir la gravedad del trastorno y a acelerar la recuperación funcional de la mayor parte de los usuarios, por lo que más que erradicar las causas, su tratamiento es más bien para cuando existe una evolución al deterioro funcional progresivo.


TRATAMIENTO ACTUAL

Las principales medidas terapéuticas actuales para el tratamiento del SGB incluyen plasmaféresis y la administración intravenosa de inmunoglobulinas.

La plasmaféresis consiste en el intercambio de plasma por albúmina o por plasma fresco congelado (se extrae sangre de una vena, se separa el plasma de los glóbulos y luego se reingresan los glóbulos con un sustituto del plasma en otra vena); se extraen 50 mL/kg en días alternos hasta completar 5 sesiones. La plasmaféresis remueve los anticuerpos y otros factores potencialmente dañinos del corriente sanguíneo. Implica conectar la circulación sanguínea del paciente a una máquina que intercambia el plasma por una solución sustituta, generalmente por albúmina. Se recomienda su uso precoz, principalmente en las 2 primeras semanas, en la fase de progresión del Síndrome de Guillain-Barré severo y en las recaídas, pero aún beneficioso en pacientes tratados hasta los 30 días de iniciada la enfermedad. Se plantea que este tratamiento mejora la evolución de la enfermedad, así como acorta el tiempo de ventilación mecánica. Se desconoce el valor de la plasmaféresis en niños menores de 12 años.


Complicaciones de la plasmaféresis:
·       Hemodinámicas: Hipovolemia/hipervolemia, Trombosis/hemorragia.
·       Endocrinometabólicas: alcalosis metabólica, alteración de la concentración hormonal, alteración de factores de la coagulación y plaquetas, depleción de proteínas.
·       Infecciosas: Depleción de inmunoglobulinas, transmisión de virus (hepatitis C, Citomegalovirus, VIH), infección local/septicemia.
·       Hipersensibilidad.
·       Alteraciones en el manejo de drogas.

La inmunoglobulina intravenosa es un poco más segura que el intercambio plasmático y mucho más fácil de administrar, aunque ambas han comprobado su efectividad. Una cantidad pequeña de pruebas indica que la inmunoglobulina intravenosa también es beneficiosa en los niños. Este tratamiento impulsa la respuesta natural del cuerpo en aquellos pacientes con el sistema inmunitario afectado, parece tener efecto en la función o producción de anticuerpos del sistema inmune aunque aún se desconoce el mecanismo por el cual ocasiona una notable mejoría en pacientes a los cuales se les administra.  Se aconseja al menos 5 dosis de 400 mg/kg/d en las 2 primeras semanas. Las recaídas son más frecuentes que con la plasmaféresis, pero es tan efectiva como ella.

Efectos secundarios de las inmunoglobulinas intravenosas (IV)
·       Tromboflebitis superficial
·       Infección
·       Reacción anafiláctica
·       Toxicidad renal
·       Rush cutáneo
·       Otras: Hipotensión, Meningitis aséptica (en pacientes migrañosos), Hemólisis, Trombosis, Necrosis miocárdica, Necrosis de retina, Infarto cerebral.

“Los ensayos randomizados muestran que la Inmunoglobulina (IgIV) administrada dentro de las dos semanas de inicio de la enfermedad acelera la recuperación tanto como la Plasmaféresis (PF), la cual -a su vez- es más efectiva que el tratamiento de apoyo solo. No está claro si los eventos adversos son más frecuentes con un tratamiento que con el otro. El tratamiento con IgIV tiene mayor probabilidad de ser completado que el tratamiento con PF. En un único ensayo, la administración de IgIV después de la PF no confirió un beneficio extra significativo. En los niños, pruebas limitadas sugieren que la IgIV acelera la recuperación en comparación con el tratamiento de apoyo solo”.[3]


TRATAMIENTOS EN INVESTIGACIÓN

A pesar de que la plasmaféresis y la administración intravenosa de inmunoglobulinas sean un tratamiento efectivo, actualmente se están investigando nuevas formas de tratar con mayor efectividad el SGB.
Eculizumab (ELM)
Dentro de las emergentes investigaciones para el tratamiento del SGB, se han estado realizando numerosos estudios a un anticuerpo único llamado eculizumab (ELM)[4]. Se han realizado estas investigaciones en  modelos animales, específicamente en ratas y se ha logrado demostrar que existen autoanticuerpos que se unen a los gangliósidos.  Los gangliosidos son componentes importantes de los nervios periféricos que activan el complemento (C5)  formando complejos de ataque de membrana que desarrolla el trastorno nervioso. El bloqueo de la activación del complemento (C5) por Eculizumab el anticuerpo monoclonal específico, previene el daño neuronal. Los estudios han arrojado resultados que este anticuerpo produce una obstrucción a una serie de moléculas proteínicas que propician a los anticuerpos dañinos,  deteriorar los nervios del sistema. El ELM impide que el complemento dañe a los nervios  Se han planificado estudios para determinar si el ELM restringirá el daño a los nervios en el SGB y si agilizará la recuperación mediante la obstrucción de la activación del complemento provocada por anticuerpos.

ROL DE LA TERAPIA OCUPACIONAL
Si bien los tratamientos médicos son una parte  determinante en el tratamiento del SGB, no es menor el rol que la T.O adquiere en el proceso de recuperación de las personas que padecen este síndrome, ya que en el trascurso de la enfermedad se debe considerar a la persona como un ser integral y no solo abordar este síndrome desde una perspectiva reduccionista centrada en los síntomas.
Por lo mismo el abordaje desde la T.O se desarrolla desde un enfoque biopsicosocial, entendiendo que estos tres componentes configuran la situación de salud de una persona. El SGB impacta directamente en el aspecto biológico, pero indirectamente en los componentes afectivo y social, entendiendo que existe una conexión entre estas esferas por lo que el T.O debe tener las competencias necesarias para comprender la problemática global del sujeto que finalmente afecta el desempeño y participación ocupacional de la persona. Es por esto que la rehabilitación del sujeto debe ser de manera interdisciplinaria generando objetivos comunes con el equipo.
Desde el área motora la T.O se centra en el trabajo de la funcionalidad manual que implica trabajar con la motricidad y la sensibilidad. Este tipo de rehabilitación es muy específica con el fin de favorecer las prensiones y de esta manera lograr mejorar la funcionalidad en actividades de la vida diaria básicas (AVDB) e instrumentales (AVDI), logrando así que la persona adquiriera mayor independencia.
También es fundamental en esta área ejercitar el control postural de la persona, para evitar posiciones viciosas y retracciones. En situaciones más agudas de personas hospitalizados el T.O es el encargado de los cambios de posición para así evitar la aparición de ulceras por presión o trombos. Otra maniobra que se utiliza son las movilizaciones pasivas de las articulaciones de los usuarios, la termoterapia para relajar la musculatura y alivia dolor y masajes descontracturantes.  Al continuar con los cuidados agudos y observar los primeros signos de mejoría se inician movilizaciones de todas las articulaciones desde movilizaciones activas asistidas, luego activas y finalmente activas con resistencias. Es de suma importancia ir recuperando los rangos articulares, fuerza y resistencia basándose en los principios del “modelo biomecánico” que se centran en la capacidad motora del sujeto. Este modelo pretende orientar la mejora del componente motor alterado por un proceso de enfermedad, de manera que el sujeto pueda alcanzar un nivel de función que le permita retomar sus áreas del desempeño ocupacional en las condiciones óptimas, para así desenvolverse de la mejor manera en todas sus AVD y lograr la máxima independencia posible. Siguiendo las premisas de este modelo, y observando la evolución del usuario, se trabaja en conjunto con el equipo rehabilitador las transferencias (DCS, Sedente a bípedo), descarga de peso corporal y entrenamiento progresivo para la marcha.
En diferentes situaciones las personas con secuelas de  el T.O utiliza las premisas del modelo rehabilitador el cual enfatiza en las capacidades residuales del individuo el cual requiere manejo de ayudas técnicas las cuales se realizan con la finalidad de promover la independencia en el funcionamiento ocupacional, teniendo siempre presente las experiencias personales y la capacidad de adaptación de cada persona. “A pesar del deterioro, los cambios en los métodos de trabajo, dispositivos de asistencia y  modificaciones ambientales nos aseguran un mejor desempeño en las actividades diarias”.[5] Por lo mismo, realizar visitas domiciliarias para evaluar las condiciones arquitectónicas del hogar, es otro rol importante del T.O.
Es importante tener en cuenta que se debe trabajar con el usuario en tiempos de corta duración debido a la fatiga que produce el proceso de rehabilitación, además realizar regularmente evaluaciones para objetivar el avance. La recuperación de una persona que ha sufrido el SGB requiere de gran perseverancia debido a que la rehabilitación es un proceso lento que puede durar varios meses y en algunos casos el progreso es lento. Por lo mismo es importante considerar los aspectos emocionales que están vinculados a la vivencia subjetiva del experimentar SGB, por ello creemos importante que el proceso de rehabilitación sea flexible en cuanto a respetar su estado anímico y no imponer una rehabilitación física cuando el sujeto no manifiesta una motivación por realizar en ese momento la sesión planificada
Por lo mismo, es importante una intervención interdisciplinaria donde se proporcione no solo tratamiento y rehabilitación al usuario con SGB sino también apoyo psicológico a él y su la familia, pues la condición del usuario puede deteriorarse rápidamente provocando desaliento y negación, sobre todo cuando los avances son lentos y hay secuelas potenciales.
 Los subcomponentes de la atención multidisciplinaria incluyen: (Stiens 1997): [6]
1.      un plan individualizado centrado en el paciente confeccionado por el paciente y el equipo de salud;
2.      metas derivadas y priorizadas según un proceso interdisciplinario;
3.      participación activa del paciente para alcanzar las metas y optimizar el potencial personal;
4.      evaluación de las medidas de resultado específicamente para determinar cualquier reducción en las deficiencias, la discapacidad y la limitación en la participación.


CONCLUSIÓN

El SGB, al ser de carácter autoinmune y de rápida evolución, conlleva a implicancias ocupacionales tales como modificaciones en la  rutina de la persona, pérdida significativa de roles y una alteración importante en el desempeño y participación ocupacional, lo que interfiere de manera considerable en la autorrealización ocupacional y un impacto emocional y económico innegable en el contexto social/familiar más cercano por esta situación. Por lo mismo si bien es importante conocer los nuevos tratamientos y enfoques para abordar el SGB para otorgar al usuario un plan de intervención interdisciplinario e integral, es importante que tenga incorporado un T.O, pues somos nosotros quienes significamos el proceso de rehabilitación con un eje ocupacional que motiva al usuario en su proceso de recuperación y  además fomentamos una mirada integral al equipo de trabajo y de esta manera favorecemos un proceso de rehabilitación lo más integral posible que facilite el desempeño y participación ocupacional del usuario.


BIBLIOGRAFÍA




[1] Pua Torres Mario Santiago, Padrón Sánchez Armando, Bravo Pérez Rigoberto. Síndrome de Guillain Barré. 2003.
[2] Cuadro Rosario, Silvariño Ricardo, Vacarezza Mariela, Buzó Ricardo, Méndez Enrique. Síndrome de Guillaín-Barré en el adulto: manifestaciones clínicas, analíticas y epidemiológicas de diez pacientes asistidos consecutivamente en un único centro. 2011. 
[3] Scielo.cl, El uso de inmunoglobulinas en el Síndrome de Guillain - Barré (SGB). Revista chilena de neuro-psiquiatría: scielo.cl; 2007 (acceso 2 julio 2013). Disponible en http://www.scielo.cl/

[4] ELM) (comercializado con lamarca Soliris®)(GParry; Boletín informativo del Grupo de Apoyo al SGB, New Zealand Trust, sept. 2009).


[5] Modelos de intervención para Terapeutas Ocupacionales, Marjorie Salazar